Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - гастроэнтерологическое заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.
Несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера способствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод, вызывая острую боль. Длительный рефлюкс может привести к эзофагиту, стриктуре и редко к метаплазии. Диагноз устанавливается клинически, иногда с выполнением эндоскопии и исследованием кислотности желудочного сока. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) включает изменение образа жизни, снижение кислотности желудочного сока блокаторами протонной помпы и иногда хирургическое лечение.
Код по МКБ-10
- К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
- К21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.
Код по МКБ-10
K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс
K21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
K21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита
Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречается часто и наблюдается у 30-40% взрослых. Она также достаточно часто встречается у младенцев и обычно проявляется после рождения.
Все возрастающая актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни связана с ростом числа больных с этой патологией во всем мире. Результаты эпидемиологических исследований показывают, что частота рефлюкс-эзофагита в популяции составляет 3-4%. Он выявляется у 6-12% лиц, которым проводится эндоскопическое исследование.
Исследования, проведенные в Европе и США, показали, что 20-25% населения страдают симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а у 7% симптомы возникают ежедневно. В условиях общей врачебной практики 25-40% людей с ГЭРБ имеют эзофагит по результатам эндоскопического исследования, но у большинства людей ГЭРБ не имеет эндоскопических проявлений.
По данным зарубежных исследователей 44% американцев хотя бы 1 раз в месяц страдает от изжоги, а у 7% она имеет место ежедневно. 13% взрослого населения США прибегают к антацидам два и более раз в неделю, а 1/3 - один раз в месяц. Однако среди опрошенных лишь у 40% симптоматика была настолько выраженной, что они вынуждены были обращаться к врачу. Во Франции гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний пищеварительного тракта. Как показал опрос у 10% взрослого населения симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) проявлялись хотя бы 1 раз в течение года. Всё это делает изучение ГЭРБ одним из приоритетных направлений современной гастроэнтерологии. Распространенность ГЭРБ сравнима с распространенностью язвенной и желчнокаменной болезни. Считается, что каждым из данных заболеваний страдает до 10% населения. Ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10% населения, еженедельно - 30%, ежемесячно - 50% взрослого населения. В США симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) отмечаются у 44 млн. человек.
Чем вызывается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)?
Появление рефлюкса предполагает несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), что может быть результатом общего снижения тонуса сфинктера или рецидивирующих транзиторных релаксаций (не связанных с глотанием). Транзиторная релаксация НПС вызывается расширением желудка или подпороговой глоточной стимуляцией.
К факторам, обеспечивающим нормальное функционирование гастроэзофагеального перехода, относятся: угол гастроэзофагеального перехода, сокращения диафрагмы и гравитация (т. е. вертикальное положение). Факторы, вносящие свой вклад в рефлюкс, вкпючают увеличениевеса.жирнуюпищу, газированные напитки с кофеином, алкоголь, курение табака и медикаменты. Медикаменты, которые снижают тонус НПС, включают антихолинергические препараты, антигистаминные средства, трициклические антидепрессанты, блокаторы Са-каналов, прогестерон и нитраты.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может вызывать эзофагит , пептическую язву пищевода, стриктуру пищевода и пищевод Берретта (предраковое заболевание). К факторам, способствующим развитию эзофагита, относятся: едкий характер рефлюксата, неспособность пищевода нейтрализовать его, объем желудочного содержимого и местные защитные свойства слизистой оболочки. Некоторые пациенты, особенно младенцы, аспирируют содержимое при рефлюксе.
Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Самые яркие симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) - изжога, с или без регургитации желудочного содержимого в полость рта. У младенцев появляются рвота, раздражительность, анорексия и иногда признаки хронической аспирации. У взрослых и младенцев с хронической аспирацией могут наблюдаться кашель, охриплость голоса или стридор.
Эзофагит может вызвать боль при глотании и даже пищеводное кровотечение, которое является обычно скрытым, но иногда может быть массивным. Пептическая стриктура вызывает постепенно прогрессирующую дисфагию при приеме твердой пищи. Пептические язвы пищевода вызывают боли, как при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, но боль обычно локализована в области мечевидного отростка или высокой загрудинной области. Пептические язвы пищевода заживают медленно, имеют тенденцию рецидивировать и обычно рубцеваться при заживлении.
Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Детальный анамнез, как правило, указывает на диагноз. Пациентам с типичными признаками ГЭРБ можно назначить пробную терапию. При неэффективности лечения, длительных симптомах заболевания или признаках осложнений необходимо обследование пациента. Эндоскопия с цитологическим исследованием соскоба со слизистой и биопсией измененных участков является методом выбора. Эндоскопическая биопсия - единственный тест, который последовательно выявляет появление цилиндрического эпителия слизистой оболочки при пищеводе Берретта. Пациентам с сомнительными результатами эндоскопии и сохранением симптомов, несмотря на лечение блокаторами протонной помпы, необходимо выполнить исследование рН. Хотя рентгеноскопия с глотком бария указывает на язвы пищевода и пептическую стриктуру, это исследование менее информативно для выбора метода лечения, уменьшающего рефлюкс; кроме того, большинству пациентов с выявленной патологией необходима последующая эндоскопия. Манометрия пищевода может быть использована как ориентир при размещении датчика при исследовании рН и оценке перистальтики пищевода перед хирургическим вмешательством.
Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Лечение неосложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) состоит в подъеме головного конца кровати на 20 сантиметров и исключение следующих факторов: прием пищи не менее чем за 2 часа до сна, сильных стимуляторов желудочной секреции (напр., кофе, алкоголь), определенных медикаментов (напр., антихолинергические средства), определенных пищевых продуктов (напр., жиры, шоколад) и курения.
Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) включает блокаторы протонной помпы. Взрослым можно назначать омепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг или эзомепразол 40 мг за 30 минут перед завтраком. В некоторых случаях блокаторы протонной помпы нужно назначать 2 раза в день. Младенцам и детям можно назначать эти препараты соответственно в более низкой дозировке один раз в день (т. е. омепразол 20 мг детям старше 3 лет, 10 мг детям младше 3 лет; ланзопразол 15 мг детям меньше 30 кг, 30 мг детям больше 30 кг). Эти препараты могут применяться длительно, но должна быть подобрана минимальная доза, необходимая для предотвращения симптомов. Н2-блокаторы (напр., ранитидин 150 мг перед сном) или стимуляторы моторики (напр., метоклопрамид 10 мг перорально за 30 минут перед едой перед сном) менее эффективны.
Антирефлюксные операции (обычно лапароскопические) выполняются у пациентов с тяжелым эзофагитом, кровотечением, стриктурами, язвой или тяжелыми симптомами. При стриктурах пищевода применяются повторные сеансы баллонной дилатации.
Пищевод Берретта может регрессировать (иногда лечение неэффективно) при применении медикаментозного или хирургического лечения. Поскольку пищевод Берретта предрасполагает к аденокарциноме, рекомендуется эндоскопический контроль злокачественного перерождения каждые 1-2 года. Наблюдение имеет небольшое значение у пациентов с невыраженной дисплазией, но важно при выраженной дисплазии. Как альтернативу консервативному лечению пищевода Берретта можно рассматривать хирургическую резекции или лазерную аблацию.
Как предотвращается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)?
Профилактические мероприятия не разработаны, поэтому гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) не предотвращается. Скрининговых исследований не проводится.
Историческая справка
Заболевание, характеризующееся забросом желудочного содержимого в пищевод известно давно. Упоминания о некоторых симптомах этой патологии, таких как изжога и отрыжка кислым имеются еще в трудах Авиценны. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) впервые был описан H.Quinke в 1879 году. С этого времени сменилось множество терминов, характеризующих эту нозологию. Ряд авторов называют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) пептическим эзофагитом или рефлюкс-эзофагитом, но известно, что более чем у 50% пациентов с аналогичными симптомами вообще отсутствует поражение слизистой пищевода. Другие называют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь просто рефлюксной болезнью, однако рефлюкс может происходить и в венозной, мочевыделительной системах, различных отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а механизмы возникновения и проявления заболевания в каждом конкретном случае различны. Иногда встречается следующая формулировка диагноза - гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Важно отметить, что сам по себе ГЭР может являться физиологическим явлением и встречаться у абсолютно здоровых людей. Несмотря на широкую распространенность и длительный «анамнез» до последнего времени ГЭРБ, согласно образному выражению Е.С. Рысса, была своеобразной «золушкой» среди терапевтов и гастроэнтерологов. И лишь в последнее десятилетие повсеместное распространение эзофагогастроскопии и появление суточной рН-метрии позволило заняться диагностикой этого заболевания более основательно и попытаться ответить на многие накопившиеся вопросы. В 1996 г. в международной классификации появился термин (ГЭРБ), наиболее полно отражающий эту патологию.
Согласно классификации ВОЗ, гастроээофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017
Гастроэзофагеальный рефлюкс (K21), Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита (K21.9), Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (K21.0)
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» июня 2017 года
Протокол № 24
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, приводящего к развитию воспалительных изменений дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
Дата разработки/пересмотра протокола:
2013/
пересмотр2017год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АлАТ | аланинаминотрансфераза |
| АсАТ | аспартатаминотрансфераз |
| ВЭМ | велоэргометрия |
| ГЭР | гастроэзофагеальный рефлюкс |
| ГЭРБ | гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь |
| ГПОД | грыжа пищеводного отверстия диафрагмы |
| ЖКТ | желудочно-кишечный тракт |
| ИПП | ингибиторы протонной помпы |
| НЭРБ | эндоскопически негативная рефлюксная болезнь |
| НПС | нижний пищеводный сфинктер |
| ОБП | органы брюшной полости |
| РКИ | рандомизированные контролируемые исследования |
| СО | слизистая оболочка |
| ХС | холестерол |
| ЭГДС | эзофагогастродуоденоскопия |
| ЭКГ | электрокардиография |
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, гастроэнтерологи.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное исследование или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное исследование или исследований случай-контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующие популяции или РКИ с очень низким или невысоким систематической систематической ошибки (++ или +), результаты которых могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
Классификация ГЭРБ:
по клиническим формам:
· неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) (60-65% случаев);
· эрозивная (рефлюкс-эзофагит) (30-35% случаев);
· пищевод Баррета (5%).
для оценки степени тяжести:
клинические критерии
:
· легкая - изжога менее 2 раз в неделю;
· средняя - изжога 2 раз в неделю и более, но не ежедневно;
· тяжелая - изжога ежедневно.
эндоскопические критерии:
В настоящее время используется модифицированная классификация Savary-Millera или Лос-Анжелесская классификация эзофагита, 1994г. (Таблица 1).
Таблица 1
. Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller
| Степени тяжести | Эндоскопическая картина |
| I | Одна или несколько изолированных овальных или линейных эрозий расположены только на одной продольной складке слизистой оболочки пищевода. |
| II | Множественные эрозии, которые могут сливаться и располагаться более, чем на одной продольной складке, но не циркулярно. |
| III | Эрозии расположены циркулярно (на воспаленной слизистой). |
| IV | Хронические повреждения слизистой оболочки: одна или несколько язв, одна или несколько стриктур и/или короткий пищевод. Дополнительно могут быть или отсутствуют изменения, характерные для I-III степени тяжести эзофагита. |
| V | Характеризуется наличием специализированного цилиндрического эпителия (пищевод Barrett), продолжающегося от Z-линии, различной формы и протяженности. Возможно сочетание с любыми изменениями слизистой оболочки пищевода, характерными для I-IV степени тяжести эзофагита. |
Таблица 2. Классификация рефлюкс - эзофагита (Лос-Анджелес, 1994)
|
Степень
эзофагита |
Эндоскопическая картина |
| А | Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки |
| В | Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки |
| С | Поражение слизистой оболочки распространяется на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода |
| D | Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода |
по фазам заболевания:
· обострение;
· ремиссия.
осложнения ГЭРБ:
· пептический эрозивно-язвенный эзофагит;
· пептическая язва пищевода;
· пептическая стриктура пищевода;
· пищеводное кровотечение;
· постгеморрагическая анемия;
· пищевод Баррета;
· аденокарцинома пищевода.
Классификация пищевода Баррета:
по типу метаплазии:
· пищевод Баррета с желудочной метаплазией;
· пищевод Баррета с кишечной метаплазией;
по протяженности:
· короткий сегмент (длина участка метаплазии менее 3 см);
· длинный сегмент (длина участка метаплазии 3 см и более).
Формулировка диагноза ГЭРБ включает:
· клиническую форму заболевания;
· степень тяжести (в случае эзофагита - указание его степени и даты последнего эндоскопического обнаружения эрозивно-язвенного поражения);
· клиническую фазу заболевания (обострение, ремиссия);
· осложнения (при пищеводе Баррета - вид метаплазии, степень дисплазии).
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Диагностические критерии: сбор жалоб согласно Таблицы 3.
Таблица 3.
Клинические проявления ГЭРБ
| Эзофагеальные симптомы |
Экстраэзофагеальные симптомы
|
|
. изжога - чувство жжения различной интенсивности за грудиной в нижней трети пищевода и/или в эпигастральной области; . отрыжка кислым после еды; . срыгивание пищи (регургитация); . дисфагия и одинофагия(боль при глотании) нестойкая (при отеке слизистой нижней трети пищевода) или стойкая (при развитии стриктуры); . боли за грудиной (характерны связь с приемом пищи, положением тела и купированием их приемом антацидов). |
· бронхолегочные - приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время, после обильной еды; · отоларингологические: постоянное покашливание, «застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, першение и осиплость голоса, боли в ухе; · стоматологические: эрозии эмали зубов, развитие кариеса; · кардиоваскулярные: аритмии. |
Таблица 4. Основные лабораторные и инструментальные исследования
| Инструментальные исследования | |
| эзофагогастродуоденоскопия | Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, зияние или неполное смыкание кардии, транскардиальная миграция слизистой оболочки, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс- эзофагит, наличие контрактильного кольца, наличие очагов эктопии эпителия - пищевод Баррета |
| эзофагогастродуоденоскопияс биопсией слизистой оболочки пищевода при подозрении на пищевод Барретта с биопсией слизистой оболочки дистального отдела пищевода | В гистологическом препарате - признаки метаплазии эпителия по желудочному типу |
| рентгенологический метод обследования с использованием бария | Отек кардии и свода желудка, повышенная подвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность или отсутствие угла Гиса, антиперистальтические движения пищевода (танец глотки), выпадение слизистой пищевода в желудок, наличие в области пищеводного отверстия и над диафрагмой складок слизистой оболочки, характерной для слизистой желудка, которые непосредственно переходят в складки поддиафрагмальной части желудка, грыжевая часть желудка образует округлое или неправильной формы выпячивание, с ровными или зазубренными контурами, широко сообщающееся с желудком. |
| рН - метрия пищевода | Изменение внутрипищеводного рН от нейтрального к кислому, по изменениям рН разных частей пищевода можно установить до какого уровня поднимается содержимое желудка в вертикальном и горизонтальном положении больного, следовательно, по степени изменения рН в кислую сторону в брюшной, ретроперикардиальной и аортальной части пищевода определяют размеры желудочно- пищеводного рефлюкса |
Дополнительные диагностические исследования:
· рентгенография пищевода и желудка с контрастированием- при дисфагии, подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы(ГПОД);
· анализ крови на онкомаркеры - при подозрении на онкологический процесс;
· суточная рН-метрия при эндоскопически негативном эзофагите (УДА) -по показаниям;
· электрокардиограмма- для исключения инфаркта миокарда.
Показания для консультации специалистов:
· консультация онколога - при выявлении пищевода Баррета или опухоли, стриктуры пищевода;
· консультация других узких специалистов - по показаниям.
Диагностический алгоритм при ГЭРБ
Дифференциальный диагноз
| Дифференциальная диагностика ГЭРБ | ||||
| Признаки | ГЭРБ | ИБС |
Бронхиальная
астма |
Релаксация диафрагмы (болезнь Пти) |
| Анамнез |
Длительное диспансерн. наблюдение по поводу ГЭРБ; постоянный прием анти- секреторн. препаратов |
Загрудинные боли без связи с приемом пищи, изменением положения тела; диспансерный учет у кардиолога, боли купируются приемом нитроглицерина. | Длительное диспансерное наблюдение по поводу бронхиальной астмы; приступы удушья; постоянный прием бронхолитической терапии | Врожденная патология мышечных элементов; различные травмы диафрагмы, которые сопровождаются нарушением нервной иннервации диафрагмы. |
|
Лабора-
торные данные |
Могут быть повышенными показатели липидного обмена (ХС, ЛПНП). | В ОАК может отмечаться незначительнаяэозинофилия, увеличение количества нейтрофилов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. | Как правило, без особых изменений | |
| ЭКГ |
Без особых изменений |
При инфаркте миокарда изменение сегмента ST. При нижней локализации следует фиксировать ЭКГ на правой половине грудной клетки в отведениях V3R или V4R. |
Без особых изменений |
Без особых Изменений |
| ЭГДС |
Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, наличие грыжевой полости, наличие «второго входа» в желудок, зияние или неполное смыкание кардии, ГЭР, рефлюкс-эзофагит, контрактил. кольцо, очаги эктопии эпителияпищеводБаррета. |
Без особенностей | Без особенностей | Без особенностей |
|
Рентген.исследо-
вание |
Отек кардии и свода желудка, повышеннаяподвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность или отсутствие угла Гисса, антиперистальтические движения пищевода, выпадение пищеводаСО в желудок. | Без особенностей | В межприступный период в начале заболевания рентген признаки отсутствуют. В 1 и 2 стадии при тяжелом течении выявляются эмфизема легких, легочное сердце. |
Уменьшение резистентности грудобрюшной преграды, в результате чего ОБП перемещаются в грудную полость. Симптом Альшевского-Винбека, симптом Вельмана. Нижнее легочное поле затемнено. Может быть смещено тень сердца вправо. |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Тактика лечения предусматривает немедикаментозные методы и фармакотерапию.
Немедикаментозное лечение:
Немедикаментозное лечение заключается в выполнении рекомендации по изменению образа жизни и диеты (антирефлюксные мероприятия), выполнению которых следует придавать особое значение в терапии ГЭРБ (Таблица 5).
| Рекомендации | Комментарии |
|
1.Спать с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см. . |
Уменьшает продолжительность закисления пищевода. |
|
2. Диетические ограничения: - снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты); - повысить содержание белка: - уменьшить объем пищи; - не употреблять раздражающие продукты (алкоголь, соки цитрусовых, томаты, кофе, шоколад, крепкий чай, лук, чеснок и др.) . |
. жиры снижают давление НПС; . белки повышают давление НПС; . уменьшается объем желудочного содержимого и рефлюксы; . прямой повреждаюший эффект. . кофе, шоколад, алкоголь, томаты также снижают давление НПС. |
|
3. Снизить вес при ожирении . |
Избыточный вес способствует усилению рефлюксу. |
| 4. Не есть перед сном, не ложится сразу после еды . | Уменьшает объем желудочного содержимого в горизонтальном положении |
| 5. Не носить тесную одежду и тугие пояса . | |
| 6. Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза «огородника»), поднятия тяжестей более 5-10 кг., физических упражнений с перенапряжением мышц брюшного пресса . | Повышают внутрибрюшное давление, усиливают рефлюкс |
| 7. Избегать прием лекарственных препаратов: седативных, снотворных, транквилизаторов, антагонистов кальция, холинолитиков . | Снижают давление НПС и/или замедляют перистальтику. |
| 8. Прекратить курение . | Курение значительно уменьшает давление НПС и снижает клиренс пищевода. |
Медикаментозное лечение проводится в зависимости от степени тяжести ГЭРБ и включает применение антисекреторных, прокинетическихи антацидных лекарственных средств. Основными патогенетическими лекарственными средствами являются антисекреторные препараты (блокаторы Н2гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы). Имеются данные об эффективностипрокинетиков в лечении легкой и средней тяжести ГЭРБ. Антацидные препараты могут применяться в качестве симптоматических лекарственных средств, применяемых «по требованию».
Цели лечения:
· купирование клинических симптомов
· заживление эрозий
· предотвращение или устранение осложнений
· повышение качества жизни
· профилактика рецидивирования.
Целью антисекреторной терапии является уменьшение агрессии кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при ГЭРБ. Выбор и режимы дозирования антисекреторных препаратов зависят от особенностей течения и степени тяжести ГЭРБ.
Неэрозивная форма ГЭРБ и эзофагиты I-II классов:
Препараты1-й линии:
· блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин)
Препараты 2-й линии:
При неэффективности / непереносимости терапии применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП)
Эрозивные формы ГЭРБ:
Препараты 1-й линии:
· ИПП (омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол)
Препараты 2-й линии:
· блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин) при необходимости применения с препаратами, влияющими на систему цитохрома Р450 (смотретьТаблице 5).
ИПП являются мощными антисекреторными препаратами и их следует использовать только в случаях, когда диагноз ГЭРБ объективно задокументирован . Сообщалось, что дополнительная терапия блокаторами Н2, наряду с применением ИПП полезна для пациентов с тяжелой степенью ГЭРБ (особенно у пациентов с пищеводом Барретта) у которых выявлен ночной кислотный прорыв. Формы и выпуска, средние дозы и режимы дозирования антисекреторных препаратов представлены в Таблице 6.
Длительность применения антисекреторных препаратов при ГЭРБ зависит от стадии заболевания:
Неэрозивные формы ГЭРБ - продолжительность 3-4 недели
Эрозивные формы ГЭРБ:
1 стадия - единичные эрозии продолжительность 4 недели
2-3 стадии - множественные эрозии продолжительность 8 недель.
Между тем, в ряде случаев требуется более длительное применение, в т.ч. поддерживающая терапия. С учетом достаточно длительного применения указанных групп препаратов необходима оценка риска / пользы и постоянная переоценка их назначения, включая дозовые режимы применения.
При использовании антисекреторных препаратов необходимо учитывать, что при применении блокаторов Н2гистаминовых рецепторов
возможно развитие:
- фармакологической толерантности
- требуется осторожность при занятии потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, т.к. возможно головокружение, особенно после приема начальной дозы.
При общем хорошем профиле безопасности ИПП
могут:
- нарушать гомеостаз кальция
- усугублять нарушения сердечного ритма
- вызывать гипомагниемию.
Имеется связь между переломами бедра у женщин в постменопаузе и длительным применением ИПП . В связи с чем, данные группы препаратов не рекомендованы к применению у пожилых пациентов более 8-ми недел ь. В результате исследования, проведенного Агентством по исследованию и качеству здравоохранения (AHRQ), на основании доказательств класса А эффективность ИПП была выше, чем блокаторовН2 гистаминовых рецепторов для разрешения симптомов ГЭРБ через 4 недели и заживления эзофагита через 8 недель. Кроме того, AHRQ не обнаружил разницы между отдельными ИПП для облегчения симптомов через 8 недель .
Базовым ИПП является омепразол, ввиду его хорошей изученности и низкой стоимости. Имеются данные о более быстром наступлении эффекта при применении эзомепразола, пантопразол в соответствии с официальной инструкцией к применению в меньшей степени влияет на систему цитохрома Р450, поэтому является более безопасным в комбинированном применении с препаратами,метаболизирующимися данной системой .
При оценке взаимодействия антисекреторных препаратов с другими лекарственными средствами необходимо учитывать, что все ИПП метаболизируется системой цитохрома Р450 (CYP) и имеется риск метаболического взаимодействия между ИПП и другими веществами, метаболизм которых связан с данной системой (см. табл.6). Более подробная информация представлена в инструкциях к применению и международных базах данных лекарственных средств .
Таблица 6. Угрожающие взаимодействия антисекреторных препаратов
| № | Лекарственное средство | Вид взаимодействия | Изменение уровня ЛС в крови | Тактика |
| 1 |
Нелфинавир Атазанавир Рилпивирин Дазатиниб Эрлотиниб Пазопаниб КетоконазолИтраконазол |
Повышение рН желудочного сока снижает всасывание в ЖКТ | Снижение уровня в крови и уменьшение фармакологической эффективности | Не рекомендуется совместное применение с антисекреторными препаратами. Возможно эпизодическое применение антацидов. |
| 2 | Клопидогрел | тормозящее действие ИППна CYP2C19 и биоактивациюКлопидогрела | Снижение уровня Клопидогрела в крови и уменьшение фармакологической активности |
Следует избегать эмпирического применения ИПП у пациентов, получающих клопидогрел. ИПП следует рассматривать только у пациентов с высоким риском (двойная антитромбоцитарная терапия, сопутствующая антикоагулянтная терапия, риск кровотечения) после тщательной оценки рисков и преимуществ. Если требуется применение ИПП, то пантопразол может быть более безопасной альтернативой. В противном случае, по возможности, следует предписывать антагонисты Н2-рецепторов или антациды. |
| 3 | Метотрексат | Ингибирование ИПП активной трубчатой секреции MTX и 7-гидроксиметотрексата с помощью почечных насосов H + / K + AТФазы. | Повышение уровня Метотрексата в крови и усиление его токсического действия | Терапию ИПП предпочтительно следует прекратить за несколько дней до введения метотрексата. Кроме того, обычно не рекомендуется использовать ИПП с высокой дозой метотрексата, особенно при наличии почечной недостаточности. Если необходимо использовать сопутствующее применение ИПП, клиницисты должны рассмотреть возможность взаимодействия и внимательно следить за уровнем и токсичностью метотрексата. Использование блокаторов Н2 рецепторов также может быть подходящей альтернативой. |
| 4 | Циталопрам | Взаимодействие с системой CYP450 2C19 | Увеличивается концентрация Циталопрама в крови и повышается риск удлинения интервала QT | Учитывая риск дозозависимого удлинения QT, доза циталопрама не должна превышать 20 мг / день при назначении в комбинации с ИПП. При необходимости следует назначать альтернативные препараты. Гипокалиемию или гипомагниемию следует исправить до начала лечения циталопрамом и периодически контролировать. Пациентам следует посоветовать обратиться за медицинской помощью, если они испытывают головокружение, сердцебиение, нерегулярное сердцебиение, одышка или обморок. |
| 5 |
Такролимус |
Взаимодействие на уровне CYP3A и субстрата P-gp). | Повышение концентрации в крови Такролимуса | Рекомендуется контролировать концентрациютакролимуса в плазме крови в случае начала или окончания комбинированного лечения с ИПП. |
| 6 |
Флувоксамин другие ингибиторы CYP2C19 |
Ингибируют изофермент CYP2C19 | Повышение концентрации ИПП в крови | Необходимо рассматривать снижение дозы ИПП |
| 7 |
Рифампицин препараты зверобоя продырявленного (Hypericumperforatum) Другие индукторы CYP2C19 и CYP3A4 |
Индуцируют изоферменты CYP2C19 и CYP3A4 | Снижение концентрации ИПП в крови | Необходима регулярная оценка антисекреторной эффективности и возможно повышение дозы ИПП |
Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов не влияют на систему цитохрома Р450 и могут безопасно применяться в комбинированной терапии с препаратами, метаболизм которых связан с данной системой. Кроме того, все антисекреторные препараты, вызывая повышение рН желудка могут снижать всасывание витамина В12.
Продолжительность применения антисекреторных препаратов составляет от 4-х до 8-ми недель, но в ряде случаев необходимо более длительное применение. В связи с чем, необходимо наблюдение за пациентами и переоценка эффективности и безопасности лечения. Поддерживающая терапия проводится в стандартной или половинной дозе в режиме по «требованию» при появлении изжоги (в среднем 1 раз в 3 дня).
Цель терапии прокинетиками - повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, стимуляция опорожнения желудка. Прокинетики могут применяться симптоматически у пациентов с выраженной тошнотой и рвотой. Ввиду выраженных побочных действий и многочисленных лекарственных взаимодействий рекомендуется проведение оценки риска / пользы при применении прокинетиков, особенно в комбинированной терапии и не рекомендуется их длительное применение, особенно у пожилых пациентов (высокий риск экстрапирамидных нарушений,удлинение интервала QT, геникомастия и др.).
Антациды и алгинаты можно использовать в качестве средства для купирования нечастой изжоги (назначать через 40-60 мин. после еды, когда чаще всего возникает изжога и боль за грудиной, а так же на ночь), однако предпочтение надо отдавать приему ИПП по требованию.
Критерий эффективности лечения - стойкое устранение симптомов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, а также при 4-5 стадии ГЭРБ (выявлении пищевода Барретта с дисплазией эпителия) больные должны направляться в учреждения, где оказывается высокоспециализированная помощь гастроэнтерологическим больным.
Если пациент ответил на терапию, рекомендуется придерживаться стратегии stepdown&stop: уменьшить дозу ИПП наполовину и постепенно продолжать уменьшать дозу вплоть до прекращения медикаментозной терапии (длительность курса строго не фиксируется).Если после отмены медикаментозного лечения рецидивируют клинические проявления рефлюкса, врач может рекомендовать пациенту продолжить прием препаратов в наименьшей эффективной дозе (продолжительность поддерживающей терапии также не регламентируется).
Таблица 7. Перечень основных медикаментов, применяемых при ГЭРБ
| № | МНН | Форма выпуска | Режим дозирования | УД |
| Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов | ||||
| 1 | Фамотидин | Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 20 мг и 40 мг | Перорально 20 мг 2 раза в сутки | |
| 2 | Ранитидин | Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 150мг и 300мг | Перорально150 мг 2 раза в сутки | |
| Ингибиторы протонной помпы | ||||
| 3 | Омепрозол | Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, с пролонгированным высвобождением, гастрокапсулы) 10 мг, 20 мг и 40 мг | А | |
| 4 | Лансопразол |
Капсулы (в т.ч. с модифицированным высвобождением) 15 мг и 30 мг |
Перорально15 мг 1 раз в сутки утром натощак. | А |
| 5 | Пантопразол | Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. кишечнорастворимой); с отложенным высвобождением 20мг и 40 мг | Перорально20 мг 1 раз в сутки утром натощак. | А |
| 6 | Рабепразол | Таблетки/капсулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 10 мг и 20 мг | Перорально10 мг 1 раз в сутки утром натощак. | А |
| 7 | Эзомепразол |
Таблетки/Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, твердые и пр.) 20 мг и 40 мг |
Перорально20 мг 1 раз в сутки утром натощак. | А |
Таблица 8. Перечень дополнительных медикаментов, применяемых при ГЭРБ
| № | МНН | Форма выпуска | Режим дозирования | УД |
| Прокинетики | ||||
| 1 | Метоклопрамид |
Таблетки 10 мг Раствор для инъекций 0,5% 2 мл Раствор для инъекций 10 мг/2 мл |
В | |
| 2 | Домперидон |
Таблетки (в т.ч. диспергируемые, покрытые оболочкой / пленочной оболочкой) 10 мг Капли, сироп, суспензия для приема внутрь |
При выраженной тошноте и рвоте. Назначать разовую дозу через 40-60 мин. После еды, на ночь |
В |
| Итоприд | Таблетки, покрытые оболочкой 50 мг | Доза для взрослых — по 50 мг (1 таблетка) 3 раза/сут до еды. | С | |
| Антациды | ||||
| 4 | Магния гидроксид и алюминия гидроксид |
Таблетки жевательные Суспензия для приема внутрь 15 мл |
Разовая доза по требованию | А |
| 5 | Кальция карбонат + натрия гидрокарбонат + натрия альгинат |
Таблетки жевательные Суспензия для приема внутрь |
Разовая доза по требованию | А |
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение: смотреть Таблицу 5 амбулаторный уровень.
Цели, тактика лечения, другие методы лечения, критерии эффективности лечения: смотреть амбулаторный уровень.
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое лечение ГЭРБ это равноценная эффективная альтернатива медикаментозному лечению и должна предлагаться пациентам, имеющим показания (Степень А).
Показания
:
При уточнённом диагнозе ГЭРБ показаниями кхирургическому(оперативному) лечению являются:
· неэффективное медикаментозное лечение (неадекватный контроль симптомов, тяжелаярегургитация, неконтролируемое подавление кислоты и побочные эффекты от приема медикаментов);
· выбор пациентов, несмотря на успешное медикаментозное лечение (из соображений качества жизни, на которое влияет необходимость принимать медикаменты на протяжении всей жизни, дороговизна медикаментов и т.д.) (Степень А);
· наличие осложнений ГЭРБ (например, пищевод Баррета, пептические стриктуры и др.);
· наличие экстрапищеводных проявлений (бронхиальная астма, осиплость, кашель, боль в груди, аспирация).
Предоперационное обследование
:
Цель предоперационного обследования выбор подходящих пациентов с рефлюксом для хирургического лечения.
Подходы в отношении обьема и порядка предоперационных исследований
:
· ЭГДС с биопсией - подтверждает диагноз ГЭРБ, а также идентифицирует другие причины нарушений эзофагогастральной слизистой и позволяет взять биопсию;
· рН-метрия;
· пищеводнаяманометрия - чаще проводится до операции и позволяет определить состояния, которые могут быть противопоказаниями к фундопликации (такие как ахалазия пищевода), или изменить тип фундопликации, согласно индивидуальному подходу, основанному на моторике пищевода;
· исследование с бариевой взвесью -для пациентов с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, у которых есть укорочение пищевода.
Пациенты, подвергшиеся лапароскопической антирефлюксной операции,должны быть проинформированы до операции о возможной частоте рецидивов симптомов и возврате к препаратам, снижающим кислотность (Степень А).
Выявление пищевода Баррета с аденокарциномой, вовлекающей в процесс подслизистый слой или глубже, исключает пациента из планированных на антирефлюксную операцию и требует полную онкотерапию (эзофагэктомия, химио-терапия, и/или лучевая терапия), соответствующую стадии процесса.
Профилактические мероприятия:
· антирефлюксные мероприятия;
· антисекреторная терапия;
· обязательная поддерживающая терапия;
· динамическое наблюдение за больным для мониторинга (эндоскопического с биопсией по показаниям) осложнений(выявление пищевода Барретта).
Дальнейшее ведение:
Динамическое наблюдение за больными для мониторинга осложнений, выявления пищевода Барретта и медикаментозного контроля симптомов. Кишечная метаплазия эпителия является морфологическим субстратом пищевода Барретта. Факторы его риска: изжога чаще 2 раз в неделю, длительность симптомов более 5 лет.
При установленном диагнозе пищевода Барретта для выявления дисплазии и аденокарциномы пищевода следует проводить контрольные эндоскопические и гистологические исследования через 3, 6 месяцев и далее ежегодно на фоне поддерживающей терапии ИПП. При прогрессировании дисплазии до высокой степени решают вопрос об оперативном лечении (эндоскопическом или хирургическом) в специализированном учреждении республиканского уровня.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
· купирование клинических симптомов;
· заживление эрозий;
· предотвращение или устранение осложнений;
· повышение качества жизни.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (УДА)
Показания для экстренной госпитализации:
· кровотечение с язв пищевода;
· стриктуры пищевода.
Показания для плановой госпитализации:
· неэффективность медикаментозного лечения (неадекватный контроль симптомов, тяжелая регургитация, не контролируемое подавление кислотности и/или побочные эффекты медикаментозного лечения);
· осложнения ГЭРБ (пищевод Барретта, пептические стриктуры);
· если имеются экстрапищеводные проявления (астма, осиплость, кашель, боль в груди, аспирация).
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Гастроэнтерология. Национальное руководство / под редакцией В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной – М.ГЭОТАР-Медиа, 2012, - 480 с. 2) Диагностика и лечение кислотозависимыххеликобактерассоциированных заболеваний. Под ред. Р.Р.Бектаевой, Р. Т. Агзамовой, Астана, 2005 – 80 с. 3) С. П. Л. Трэвис. Гастроэнтерология: пер. с англ. / Под ред. С.П.Л.Трэвиса и др. – М.: Мед лит., 2002 – 640 с. 4) Manual of gastroenterology: diagnosis and therapy. Fourth edition. / CananAvunduk–4th ed., 2008 - 515 p. 5) Practical Manual of Gastroesophgeal Reflux Disease /Ed.by Marcelo F. Vela, Joel E. Richter and Jonh E. Pandolfino, 2013 –RC 815.7.M368 6) Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / под редакцией В.Т.Ивашкина.-3-е изд., перераб. и доп.- МЕДпресс-информ, 2014.-176 с. 7) Dyspepsia and gastrooesophageal reflux disease: investigation and management of dyspepsia, symptoms suggestive of gastro-oesophageal reflux disease, or both Clinical guideline (update) Methods, evidence and recommendations September 2014 https://www.nice.org.uk/guidance/cg184/chapter/1-recommendations 2.Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan and M Brian Fennerty © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18193-8 8) 8.Диагностика внепищеводных проявлений гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни / Н.А.Ковалева [и др.] // Рос.мед. журн. – 2004. – № 3. – С. 15-19. 9) Диагностика и лечение гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни: пособие для врачей / В.Т.Ивашкин [и др.]. – М., 2005. – 30 с. 10) The montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus / N. Vakil // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101. – P. 1900-2120. 11) Peterson W.L. Improving the Management of GERD. Evidence-based therapeutic strategies / W.L. Peterson ; American Gastroenterological Association. – 2002. – Access mode: http://www.gastro.org/user-assets/documents/GERDmonograph.pdf. 12) Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь: учеб.-метод. пособие / И.В. Маев [и др.]; под ред. И.В. Маева. – М. : ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. – 52 с. 13) Л И Аруин В А Исаков. Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь и Helicobacterpylori. Клин медицина 2000 № 10 С 62 - 68. 14) В Т Ивашкин А С Трухманов Болезни пищевода Патологическая физиология клиника диагностика лечение. М: «Триада – Х» 2000 178 с 15) Кононов А В Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь: взгляд морфолога на проблему. Рос журн гастроэнтерологии гепатологии и колопроктологии 2004.- Т 14 № 1 С 71 - 77. 16) Маев И В, Е С Вьючнова Е Г Лебедева Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь: учебно-методическое пособие. М:ВУНМЦМЗРФ 2000 52 с 17) C.A. Fallone, A.N. Barkun, G. Friedman. Is Helicobacter pylori eradication associated with gastroesophageal reflux disease? Am. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 914 – 920. 18) Бордин Д.С. Новый подход к повышению эффективности ингибиторов протонной помпы у больного с гастроэзофагеальнойрефлюксной болезнью. Лечащий врач. 2015.- №2. С. 17-22. 19) 19.Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. и др. Факторы, влияющие на эффективность лечения ГЭРБ ингибиторами протонной помпы// Тер.архив.- 2012.- 2: 16-21. 20) www.drugs.com База данных о лекарственных средствах, поддерживается FDA (USA) 21) Инструкции к применению лекарственных средств базы данных Национального центра экспертизы лекарственных средств и ИМН РК (www.dari.kz) 22) Gastroesophageal Reflux Disease Treatment & Management (www.http://emedicine.medscape.com/article/176595-treatment?src=refgatesrc1#d11) 23) Gastroesophageal reflux disease (GERD) / University of Michigan Health System (UMHS) and the National Guideline Clearinghouse (NGC) / Agency Healthcare Recearch and Qlity (AHRQ) / USA 24) O’Mahony D., O’Sullivan D., Byrne S. et. al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2 // Age and Ageing. 2014. DOI: 10.1093/ageing/afu145. 25) Körner T1, Schütze K, van Leendert RJ, Fumagalli I, Costa Neves B, Bohuschke M, Gatz G. / Comparable efficacy of pantoprazole and omeprazole in patients with moderate to severe reflux esophagitis. Results of a multinational study / Digestion. 2003;67(1-2):6-13.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Бектаева Роза Рахимовна- доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии и инфекционных болезней Медицинский Университет Астана. Председатель Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан.
2) Искаков Бауржан Самикович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсами смежных дисциплин Казахского Национального медицинского университета имени С.Д.Асфендиярова, главный внештатный гастроэнтеролог Управления здравоохранения г.Алматы, заместитель Председателя Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан.
3) Макалкина Лариса Геннадиевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры АО «Медицинский Университет Астана», Астана.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты
:
1) Шипулин Вадим Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины №1 Национального медицинского университета им.А.А.Богомольца. Украина. Киев.
2) Бекмурзаева Эльмира Куанышевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии бакалавра Южной-Казахстанской фармацевтической академии. Республика Казахстан. Шымкент.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования с даты его вступления в действие или при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.
Приложение 1
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:
Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование.
Диагностические критерии (УД - D) :
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· изжога (упорная, мучительная) как после еды, так и натощак;
· боль в грудной клетке (жгучего характера) усиливающаяся при физической нагрузке и наклонах;
· чувство дискомфорта загрудиной области;
· потеря веса;
· снижение аппетита;
· кашель и приступы удушья в ночное время;
· осиплость голоса к утру;
· рвота кровью.
Анамнез:
· постоянный прием кислотоснижающих препаратов и антацидов;
· возможно наличие у больного пищевода Баррета.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Гастроэзофагеа́льная рефлю́ксная боле́знь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого , приводящему к поражению нижнего отдела пищевода .
Этиология
Развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни способствуют следующие причины:
- Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
- Снижение способности пищевода к самоочищению.
- Повреждающие свойства рефлюктанта, то есть содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки , забрасываемого в пищевод .
- Неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию рефлюктанта.
- Нарушение опорожнения желудка.
- Повышение внутрибрюшного давления.
На развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни влияют и особенности образа жизни, такие как стресс, работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, беременность, курение, факторы питания (жирная пища, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища), а также прием повышающих периферическую концентрацию дофамина препаратов (фенамин, первитин, прочих производных фенилэтиламина).
Клиника
Проявляется ГЭРБ в первую очередь изжогой , кислой отрыжкой , которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед или в ночное время. Вторым по частоте проявлением данного заболевания является загрудинная боль, которая иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки.
К внепищеводным проявлениям заболевания относят легочные симптомы (кашель , одышка , чаще возникающие в положении лежа), отоларингологические симптомы (охриплость голоса, сухость в горле, тонзиллит, синусит, белый налет на языке) и желудочные симптомы (быстрое насыщение, вздутие, тошнота , рвота). Из общих проявлений ГЭРБ часто отмечается ночная потливость.
Диагностика
Диагностика ГЭРБ включает в себя следующие методы исследования:
| Методы исследования | Возможности метода |
| Суточное мониторирование рН в нижней трети пищевода |
Определяет количество и продолжительность эпизодов, при которых показатели рН меньше 4 и больше 7, их связь с субъективными симптомами, приёмом пищи, положением тела, приёмом лекарств. Даёт возможность индивидуального подбора терапии и контроля эффективности действия препаратов. |
| Рентгенологическое исследование пищевода | Выявляет грыжу пищеводного отверстия диафрагмы , эрозии, язвы, стриктуры пищевода. |
| Эндоскопическое исследование пищевода | Выявляет воспалительные изменения пищевода, эрозии, язвы, стриктуры пищевода, Пищевод Барретта . |
| Манометрическое исследование пищеводных сфинктеров | Позволяет выявить изменение тонуса пищеводных сфинктеров . |
| Сцинтиграфия пищевода | Позволяет оценить пищеводный клиренс . |
| Импедансометрия пищевода | Позволяет исследовать нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного происхождения (кислые, щелочные, газовые). |
Лечение
Лечение ГЭРБ включает изменение образа жизни, медикаментозную терапию, в наиболее сложных случаях - хирургическое вмешательство. Медикаментозная терапия ГЭРБ и изменение образа жизни больных ГЭРБ преследуют своей целью лечение воспаления слизистой пищевода, уменьшение количества гастроэзофагеальных рефлюксов, снижение повреждающих свойств рефлюксата , улучшение очищения пищевода от попавшего в него агрессивного содержимого желудка и защиты слизистой оболочки пищевода.
Изменение образа жизни
- Нормализация массы тела.
- Исключение курения, уменьшение потребления алкоголя, жирной пищи, кофе, шоколада, газированных напитков.
- Прием пищи небольшими порциями, регулярно, до пяти раз в сутки; ужин не позднее, чем за 2-3 часа до сна.
- Исключение нагрузок, связанных с повышением внутрибрюшного давления, а также ношение тесных поясов, ремней и т. п.
- Приподнятое положение (15-20 см) головного конца кровати ночью.
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена, в основном, на нормализацию кислотности и улучшение моторики. Для лечения ГЭРБ применяются антисекреторные средства (ингибиторы протонного насоса , блокаторы H2-гистаминовых рецепторов), прокинетики и антациды .
Ингибиторы протонного насоса (ИПН) более эффективны, чем блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и имеют меньше побочного эффекта. Рекомендуется принимать ИПН рабепразол в дозе 20-40 мг/сутки, омепразол в дозе 20-60 мг/сутки или эзомепразол в дозе 20-40 мг/сутки в течение 6-8 недель. При лечении эрозивных форм ГЭРБ ИПН принимаются длительное время, несколько месяцев или даже годы. В этой ситуации становится важным вопрос безопасности ИПН. В настоящее время имеются предположения об увеличении ломкости костей, кишечных инфекций, внебольничной пневмонии, остеопороза. При длительном лечении ГЭРБ ингибиторами протонного насоса, особенно у пожилых пациентов, часто приходится учитывать взаимодействие с другими лекарствами. При необходимости приёма одновременно с ИПН других лекарственных средств для лечения или профилактики иных заболеваний, предпочтение отдаётся пантопразолу , как наиболее безопасному в отношении взаимодействия с другими лекарствами.
При лечении ГЭРБ применяют невсасывающиеся антациды - фосфалюгель, маалокс , мегалак, алмагель и другие, а также альгинаты топалкан, гевискон и другие. Наиболее эффективны невсасывающиеся антациды, в частности, маалокс. Его принимают по 15-20 мл 4 раза в день через час-полтора после еды в течение 4-8 недель. При редкой изжоге антациды применяются по мере её возникновения.
Для нормализации моторики принимают прокинетики, например, мотилиум по 10 мг 3 раза в день до еды.
Хирургическое лечение
В настоящее время среди специалистов отсутствует единое мнение в отношении показаний для хирургического лечения. Для лечения ГЭРБ применяется операция фундопликации, выполняемая лапароскопическим способом. Однако даже хирургическое вмешательство не даёт гарантии полного отказа от пожизненной терапии ИПН. Хирургическая операция проводится при таких осложнениях ГЭРБ, как пищевод Барретта , рефлюкс-эзофагит III или IV степени, стриктуры или язвы пищевода, а также при низком качество жизни, обусловленном:
- сохраняющимися или постоянно возникающими симптомами ГЭРБ, не устраняемыми с помощью изменения образа жизни или медикаментозной терапии,
- зависимостью от приема лекарств или в связи с их побочными эффектами,
- грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Решение об операции должно приниматься с участием врачей разных медицинских специальностей (гастроэнтеролога , хирурга , возможно, кардиолога , пульмонолога и других) и после проведения таких инструментальных исследований, как эзофагогастродуоденоскопия , рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ , манометрия пищевода и суточная рН-метрия .
Примечания
Источники
- Калинин А. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, М., 2004. - 40 c.
- Ивашкин В. Т. и др. Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. М.: 2001.
- Стандарт медицинской помощи больным гастроэзофагальным рефлюксом. Утверждён Приказом Минздравсоцразвития от 22.11.2004 N 247
- Стандарт медицинской помощи больным с гастроэзофагеальным рефлюксом (при оказании специализированной помощи). Утверждён Приказом Минздравсоцразвития РФ от 1 июня 2007 г. N 384
- Гриневич В. Мониторинг pH, желчи и импеданс-мониторинг в диагностике ГЭРБ . Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. № 5, 2004.
Wikimedia Foundation . 2010 .
Смотреть что такое "Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" в других словарях:
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь МКБ 10 K21. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального… … Википедия
- (ГЭР; англ. gastroesophageal reflux; синоним желудочно пищеводный рефлюкс) ретроградное продвижение содержимого желудка через нижний пищеводный сфинктер в пищевод. Впервые описан немецким врачом Генрихом Квинке в 1879 году. Содержание … Википедия
Действующее вещество ›› Пантопразол* (Pantoprazole*) Латинское название Zipantola АТХ: ›› A02BC02 Пантопразол Фармакологическая группа: Ингибиторы протонного насоса Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс ›› K25… … Словарь медицинских препаратов
Эта статья посвящена рефлюксам в медицине и физиологии. Рефлюксы в химии и химической промышленности рассматриваются в статье Рефлюкс (химия). Рефлюкс (лат. refluo течь назад) обратный ток содержимого полых органов по сравнению с нормальным… … Википедия
Им могут болеть как дети, так и взрослые. Сопровождается заболевание обычно изжогой, рвотой и отрыжкой. Код эзофагита по международному классификатору МКБ-10: К20.
- прием кислот или щелочей (химический ожог);
- физические травмы;
- инфекции, например, ВИЧ, аппендикс;
- воспалительные процессы в кишечнике;
- пищевые раздражители (аллергены).
По течению заболевание классифицируется на острую и хроническую формы.
Классификация эзофагита по морфологическим формам:
- катарально-отечный (слизистая оболочка становится красной, начинает отекать);
- эрозивный (на пищеводе появляются язвы);
- геморрагический (на стенках пищевода видна кровь);
- некротический (язвы черного цвета);
- флегмонозный (пищевод отекает, начинает гноиться) ;
- эксфолиативный (на пищеводе образуется пленка, если ее содрать, то появятся ранки). Является признаком дифтерии;
- псевдомембранозный (арактерен для скарлатины).
Код эзофагита по МКБ-10
По МКБ-10 (международная классификация болезней) болезнь относится к заболеваниям пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Рефлюкс-эзофагит по МКБ-10 имеет такую классификацию: К21.0 – рефлюкс с эзофагитом, К21.9 – без эзофагита.
Классификация эзофагита по Савари Миллеру:
- Степень А: пораженный участок пищевода сравнительно небольшой (около 4 мм), имеются несколько язв (эрозий), которые не сливаются друг с другом.
- Степень В: участок увеличивается до 5 мм, эрозии могут сливаться.
- Степень С: язва поражает уже около ѕ части пищевода.
- Степень D: пищевод поражен на 75%.
Острый рефлюкс-эзофагит сопровождается болезнями в желудке. Причины хронического – употребление алкоголя, курение, неправильное питание.
Самое главное – не перетруждать свой организм, отказаться от активных физических нагрузок. Минеральная вода также является незаменимым помощником в этом деле. Она помогает снизить кислотность желудочного сока, помогает кишечнику нормально функционировать. При выявлении у себя этого заболевания или при малейших подозрениях на него, немедленно обращайтесь к врачу. Только он может назначить правильное лечение.
Ежегодно стало увеличиваться количество больных эзофагитом. Многие лечиться не спешат, считая, что дискомфорт.
Эзофагит – это воспалительное заболевание стенок пищевода, воспалительный процесс поражает стенки слизистой оболочки. При.
Одно из воспалительных заболеваний органов ЖКТ, а именно пищевода, это эзофагит. Он возникает из-за.
Комментарии читателей статьи «Классификация»
Оставить отзыв или комментарий
Добавить комментарий Отменить ответ
ПАНКРЕАТИТ
ВИДЫ ПАНКРЕАТИТА
У КОГО БЫВАЕТ?
ЛЕЧЕНИЕ
ОСНОВЫ ПИТАНИЯ
ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВАШИМ ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ!
Гастроэзофагеальный рефлюкс (K21)
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.
С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.
Обработка и перевод изменений © mkb-10.com
Что такое рефлюкс эзофагит? У кого он возникает и чем опасен?
Болезни пищеварительного тракта все чаще напоминают о себе современному человеку. Из-за неправильного питания и нездорового образа жизни страдает в первую очередь желудочно-кишечный тракт.
Одним из самых распространенных заболеваний пищевода считается рефлюкс эзофагит (желудочно-пищевой рефлюкс, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ГЕРБ, рефлюксный эзофагит, рефлюксный гастроэзофагит).
Давайте разберемся, что такое рефлюкс эзофагит, что это за болезнь, каковы его симптомы, лечение и диета.
Что такое рефлюкс эзофагит у взрослых, код болезни по МКБ-10
Рефлюкс эзофагит - это болезнь, которая возникает из-за контакта слизистой оболочки пищевода с содержимым желудка, когда из-за слабости нижнего сфинктера пищевода часть желудочного содержимого забрасывается вверх, в пищевод.
Из-за повышенной кислотности нижняя часть пищевода воспаляется, а это приводит к появлению болевых ощущений. Часто гастродуоденит, гастрит, эзофагит и рефлюкс развиваются и протекают одновременно друг с другом.
Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра, рефлюкс-эзофагит относится к группе заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, которые имеют код (К20-К31). Код К20 относиться именно к эзофагиту, но для выявления основной причины появления применяют дополнительный код, относящийся к внешним причинам и ХХ классу.
В коде К20 присутствуют исключения для: эрозии пищевода, рефлюкс-эзофагита и эзофагита с гастроэзофагеальным рефлюксом. Заболевание гастроэзофагеального рефлюкса имеет отдельный код – К21.
Причины рефлюкса эзофагита у взрослых
Чтобы обезопасить себя от появления рефлюкс-эзофагита, необходимо знать основные факторы риска развития этого заболевания и возможные причины его развития. Специалисты отмечают, что основными факторами, которые провоцируют появление такого воспалительного процесса, являются:
- ожирение;
- частая рвота;
- установка назогастрального зонда (в целях энтерального питания);
- беременность;
- грыжа диафрагмы пищевого отверстия.
Все это способно спровоцировать появления рефлюкса-эзофагита. Существует целый ряд причин, из-за которых это заболевание может появиться в независимости от вышеперечисленных факторов:
- язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
- пилороспазм;
- хирургические вмешательства, связанные с пищеводным отверстием диафрагмы;
- прием медикаментозных препаратов, которые снижают тонус пищеводного сфинктера;
- гастрит с патогенным развитием бактерий Helicobacter pylori;
- злоупотребление табакокурением и алкоголем.
Появиться воспаление нижней части пищевода может как на фоне имеющихся заболеваний, так и в результате ведения нездорового образа жизни.
Как развивается болезнь
Как показывает статистика, практически у половины взрослого населения имеются проявления желудочно-пищевого рефлюкса. Из этого количества у 10% человек замечены эндоскопические признаки заболевания. Это говорит о том, что механизм развития этого заболевания проходит достаточно незаметно.
Иногда люди после приема пищи ощущают появление изжоги или тошноты, но идти на прием к врачу не видят смысла. Зачастую данное заболевание пищевода диагностируют уже в результате развития более сложных воспалительных процессов в ЖКТ.
Природа подарила нашему организму несколько защитных функций против появления рефлюкса.
Во-первых, нижний пищеводный сфинктер должен своевременно устанавливать противорефлюксный барьер.
Если расслабление этой части пищевода происходит длительно, то и его слизистая оболочка дольше подвергается негативному воздействию кислот.
Во-вторых, слюна способна нейтрализовать негативное действие соляной кислоты, что немаловажно при вбрасывании содержимого желудка в пищевод. У людей, которые уже имеют развитый рефлюкс-эзофагит, врачи отмечают неудовлетворительную перистальтику желудка и сбои в объеме саливации.
Какое значение в развитии играет психосоматика
Еще Цицероном в 1 веке до н.э. было доказано, что все болезни тела появляются из-за боли в душе. Психологическое состояние играет немаловажную роль не только в плане лечения болезней, но и на этапе их появления. Заболевания желудочно-кишечного тракта часто называют болезнями, связанными с психосоматикой.
Американский психотерапевт Милтон Эриксон утверждает, что каждая болезнь изначально возникает у нас в голове, а только потом она проявляется на теле. Что касается, рефлюкс-эзофагита, то он уверен в ее психосоматическом происхождении. Основная проблема этой болезни – это направление содержимого желудка не в сторону кишечника, а в сторону пищевода. То есть происходит неправильное направление переработанной пищи.
Такое состояние может появиться в результате изменения моторики желудка. Зачастую появление желудочно-пищевого рефлюкса на уровне подсознания обусловлено желанием человека вернуть время вспять, чтобы исправить какие-то поступки в своей жизни.
Лечение психосоматических расстройств проводит врач психотерапевт. В его арсенале собрано множество различных методов лечения. Самыми яркими считаются: НЛП, арт-терапия, гипноз, психоанализ, семейная терапия и т. д.
Разновидности болезни
Когда речь идет о рефлюкс-эзофагите, то немногие знают, что это заболевание имеет несколько разновидностей.
Поверхностный рефлюкс эзофагит
Поверхностный или катаральный рефлюкс-эзофагит: что же это такое? Зачастую болезнь представляет собой механическое повреждение слизистой оболочки пищевода. Этому виду заболевания не характерно появление эрозий. Часто может появляться из-за травматизации слизистой, например, косточками из рыбы.
Также эта болезнь может проявиться из-за чрезмерного потребления жирной пищи, кофе, острых специй и алкоголя.
Эритематозная форма
Эритематозный рефлюкс эзофагит отличается присутствием кровоизлияний в пищеводе. Он также проявляется вследствие долгого пребывания содержимого желудка в нижнем отделе пищевода. Когда проводят эндоскопическое исследование, то пищеводы таких пациентов имеют красный отек и следы кровоизлияния. Слизистая оболочка имеет гнойный выпот.
Пептический рефлюкс эзофагит
Пептический рефлюкс эзофагит чаще всего носит хронический характер, так как заброс содержимого желудка происходит постоянно. Также этого заболевание носит прогрессирующий характер.
Также заболевание может иметь различные степени выраженности - 1, 2, 3 или 4-ой степени. Подробно о степенях болезни и симптомах каждой из них рассказано в этой статье.
Чем опасен рефлюкс эзофагит
Часто пациенты с рефлюкс-эзофагитом не считают это заболевание опасным, но это совершенно не так. Долгое время такое воспаление пищевода вообще может про себя никак не заявлять.
Человек будет думать, что у него просто изжога или тошнота из-за переедания. Конечно, и такие случаи возможны, но если такая симптоматика сохраняется длительное время, то следует обратиться к врачу гастроэнтерологу.
Когда болезнь в запущенном состоянии, то на стенках пищевода могут появиться эрозии, то есть формируется эрозивный рефлюкс эзофагит. Они вызывают кровоизлияния, провоцируя еще большее разрастание язвы. На местах язв при отсутствии правильного лечения и несоблюдения диеты могут в будущем появиться онкологические новообразования.
Кроме того, в запущенных случаях заболевания могут формироваться такие серьезные осложнения ГЭРБ, как пищевод Барретта, а также ахалазия кардии. Поэтому к появлению этой болезни стоит отнестись серьезно!
Откладывать посещение к врачу нельзя, так как на ранних стадиях вылечить это заболевания можно намного быстрее и проще.
Как проявляется болезнь: симптомы
Симптоматика этого заболевания следующая:
- изжога (может быть и в дневное, и в ночное время),
- отрыжка,
- икота после приема пищи,
- ноющая боль в грудине (напоминает боль в сердце),
- затруднения в процессе глотания,
- тошнота.
Стоит помнить, что иногда симптомы желудочно-пищевого рефлюкса могут быть вообще не связанными с пищевым трактом. Редко, но проявляются зубные боли, ринит, фарингит, кашель.
Полезное видео
Предлагаем посмотреть интересно и полезное видео о том, что такое рефлюкс эзофагит и что важно знать об этой болезни:
Как врач ставит диагноз «рефлюкс эзофагит»
Любая диагностика заболевания должна начинаться с консультации врача. Врач уточнять характер боли, ее частоту и продолжительность. Также врач может узнать особенности питания пациента, чтобы определить его образ жизни. После беседы врач может провести осмотр языка.
При желудочно-пищевом рефлюксе язык может быть обложен белым налетом. Для исключения других заболеваний врач должен провести пальпацию живота.
Если никаких болезненных ощущений не выявлено, то далее пациент направляет на инструментальное обследование.
С помощью зонда и камеры на его конце можно увидеть явную картину заболевания ЖКТ. При рефлюксе слизистая оболочка пищевода будет красной. В некоторых случаях врач может назначить взятие ткани в этой области для проведения дополнительных исследований.
Также для диагностики используют:
- рентген,
- суточную РН-метрию (определение уровня кислотности),
- эзофагоманометрию (определение функциональности нижнего пищеводного сфинктера),
- ЭКГ (для исключения сердечных болезней),
- Рентген грудной клетки (для исключения болезней легких).
В комплексе вся диагностика позволит увидеть точную картину протекания болезни. Главное – это вовремя обратиться к врачу.
Лечение болезни
Правильное лечение ГЭРБ должно проводиться по следующим схемам (по ссылке подробнее). Оно должно быть комплексным и включать в себя назначение определенных лекарственных препаратов, в том числе - антацидов. Кроме того, при данном заболевании для облегчения состояния назначается специальная лечебная диета.
Код МКБ: K21.0
Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
Поиск
- Поиск по КлассИнформ
Поиск по всем классификаторам и справочникам на сайте КлассИнформ
Поиск по ИНН
- ОКПО по ИНН
Поиск кода ОКПО по ИНН
Поиск кода ОКТМО по ИНН
Поиск кода ОКАТО по ИНН
Поиск кода ОКОПФ по ИНН
Поиск кода ОКОГУ по ИНН
Поиск кода ОКФС по ИНН
Поиск ОГРН по ИНН
Поиск ИНН организации по названию, ИНН ИП по ФИО
Проверка контрагента
- Проверка контрагента
Информация о контрагентах из базы данных ФНС
Конвертеры
- ОКОФ в ОКОФ2
Перевод кода классификатора ОКОФ в код ОКОФ2
Перевод кода классификатора ОКДП в код ОКПД2
Перевод кода классификатора ОКП в код ОКПД2
Перевод кода классификатора ОКПД (ОК(КПЕС 2002)) в код ОКПД2 (ОК(КПЕС 2008))
Перевод кода классификатора ОКУН в код ОКПД2
Перевод кода классификатора ОКВЭД2007 в код ОКВЭД2
Перевод кода классификатора ОКВЭД2001 в код ОКВЭД2
Перевод кода классификатора ОКАТО в код ОКТМО
Перевод кода ТН ВЭД в код классификатора ОКПД2
Перевод кода классификатора ОКПД2 в код ТН ВЭД
Перевод кода классификатора ОКЗ-93 в код ОКЗ-2014
Изменения классификаторов
- Изменения 2018
Лента вступивших в силу изменений классификаторов
Классификаторы общероссийские
- Классификатор ЕСКД
Общероссийский классификатор изделий и конструкторских документов ОК
Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления ОК
Общероссийский классификатор валют ОК (МК (ИСО 4)
Общероссийский классификатор видов грузов, упаковки и упаковочных материалов ОК
Общероссийский классификатор видов экономической деятельности ОК(КДЕС Ред. 1.1)
Общероссийский классификатор видов экономической деятельности ОК(КДЕС РЕД. 2)
Общероссийский классификатор гидроэнергетических ресурсов ОК
Общероссийский классификатор единиц измерения ОК(МК)
Общероссийский классификатор занятий ОК(МСКЗ-08)
Общероссийский классификатор информации о населении ОК
Общероссийский классификатор информации по социальной защите населения. ОК(действует до 01.12.2017)
Общероссийский классификатор информации по социальной защите населения. ОК(действует c 01.12.2017)
Общероссийский классификатор начального профессионального образования ОК(действует до 01.07.2017)
Общероссийский классификатор органов государственного управления ОК 006 – 2011
Общероссийский классификатор информации об общероссийских классификаторах. ОК
Общероссийский классификатор организационно-правовых форм ОК
Общероссийский классификатор основных фондов ОК(действует до 01.01.2017)
Общероссийский классификатор основных фондов ОК(СНС 2008) (действует с 01.01.2017)
Общероссийский классификатор продукции ОК(действует до 01.01.2017)
Общероссийский классификатор продукции по видам экономической деятельности ОК(КПЕС 2008)
Общероссийский классификатор профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов ОК
Общероссийский классификатор полезных ископаемых и подземных вод. ОК
Общероссийский классификатор предприятий и организаций. ОК 007–93
Общероссийский классификатор стандартов ОК (МК (ИСО/инфко МКС))
Общероссийский классификатор специальностей высшей научной квалификации ОК
Общероссийский классификатор стран мира ОК (МК (ИСО 3)
Общероссийский классификатор специальностей по образованию ОК(действует до 01.07.2017)
Общероссийский классификатор специальностей по образованию ОК(действует с 01.07.2017)
Общероссийский классификатор трансформационных событий ОК
Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований ОК
Общероссийский классификатор управленческой документации ОК
Общероссийский классификатор форм собственности ОК
Общероссийский классификатор экономических регионов. ОК
Общероссийский классификатор услуг населению. ОК
Товарная номенклатура внешнеэкономической деятельности (ТН ВЭД ЕАЭС)
Классификатор видов разрешенного использования земельных участков
Классификатор операций сектора государственного управления
Федеральный классификационный каталог отходов (действует до 24.06.2017)
Федеральный классификационный каталог отходов (действует с 24.06.2017)
Классификаторы международные
Универсальный десятичный классификатор
Международная классификация болезней
Анатомо-терапевтическо-химическая классификация лекарственных средств (ATC)
Международная классификация товаров и услуг 11-я редакция
Международная классификация промышленных образцов (10-я редакция) (LOC)
Справочники
Единый тарифно-квалификационный справочник работ и профессий рабочих
Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих
Справочник профессиональных стандартов на 2017 г.
Образцы должностных инструкций с учетом профстандартов
Федеральные государственные образовательные стандарты
Общероссийская база вакансий Работа в России
Государственный кадастр гражданского и служебного оружия и патронов к нему
Производственный календарь на 2017 год
Производственный календарь на 2018 год
Гастроэзофагеальный рефлюкс. Другие болезни пищевода
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК(Приказ №239)
Общая информация
Краткое описание
ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) - комплекс характерных симптомов с воспалительным поражением дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в него желудочного и, в редких случаях, дуоденального содержимого.
Протокол "Гастроэзофагеальный рефлюкс. Другие болезни пищевода"
К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита
К 22.0 Ахалазия кардиальной части
К 22.1 Язва пищевода
Классификация
Классификация ГЭРБ (по Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского с соавт. 1999)
По эндоскопическим признакам:
1 степень: умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода. Умеренно выраженные моторные нарушения в области нижнего пищеводного сфинктера, кратковременно провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса сфинктера.
2 степень: признаки, характерные для 1 степени, в сочетании с тотальной гиперемией абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом. Возможно появление очаговых поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой оболочки пищевода. Моторные нарушения: отчетливые эндоскопические признаки недостаточности клапанов желудка, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.
3 степень: признаки, характерные для 2 степени, в сочетании с распространением воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные, иногда сливающиеся эрозии, расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой оболочки. Моторные нарушения: отчетливые эндоскопические признаки недостаточности клапанов желудка, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе, может быть выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.
4 степень: язва пищевода. Синдром Баретта. Стеноз пищевода.
1. По происхождению: первичные, вторичные.
2. По течению: острые (подострые), хронические.
3. По клинической форме: болевая, диспептическая, дисфагическая, малосимптомная.
4. По периоду болезни: обострение, стихание обострения, ремиссия.
5. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные (кровотечение, перфорация и др.).
6. По характеру изменений слизистой оболочки пищевода: катаральный, эрозивно-язвенный, геморрагический, некротический.
7. По локализации патологического процесса: диффузные, локализованные, рефлюкс-эзофагит.
8. По степени тяжести: легкие, среднетяжелые, тяжелые.
Диагностика
В анамнезе - патология верхнего отдела пищеварительного тракта: хронический гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.
Жалобы на боли в подложечной области, неприятное чувство «саднения, жжения» за грудиной сразу после проглатывания пищи или во время приема пищи. При выраженных болях дети могут отказываться от еды. Боли за грудиной могут возникать при быстрой ходьбе, беге, глубоких наклонах, поднятии тяжести. Нередко после приема пищи отмечается боль за грудиной и в подложечной области, усиливающаяся в положении лежа и сидя.
Другие диспепсические явления: тошнота, звучная отрыжка, рвота, икота, дисфагия и др.
К «внепищеводным» проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни относят рефлюксный ларингит, фарингит, отит, ночной кашель. У 40-80% детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью регистрируются симптомы бронхиальной астмы, развивающейся в результате микроаспирации желудочного содержимого в бронхиальное дерево.
Физикальное обследование: болезненная пальпация в эпигастрии.
Лабораторное обследование: ОАК, ОАМ, исследование кала на скрытую кровь (м.б. положительно), диагностика H.pylori (цитологические исследование, ИФА, уреазный тест).
Инструментальное исследование: эзофагогастродуоденоскопия в пищеводе - очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода, наличие эрозий, моторные нарушения - недостаточность кардиального жома, заброс желудочного содержимого в пищевод.
Биопсия слизистой оболочки пищевода - по показаниям, рентген пищевода - по показаниям.
Показания для консультаций:
Необходимый объем исследования перед плановой госпитализацией:
1. Общий анализ крови (6 параметров).
2. Общий анализ мочи.
4. АЛТ, АСТ, билирубин.
5. Соскоб на энтеробиоз.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. ОАК (6 параметров).
3. Исследование кала на скрытую кровь.
4. Соскоб на яйце глист.
5. Исследование кала на яйца глист.
7. Цитологическая диагностика для определения степени поражения и воспалительных изменений слизистой желудка пищевода, рефлюксов, диагностики H.pylori.
8. Биопсия эндоскопическая.
9. Гистологические исследования.
10. ИФА на H.pylori.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Определение холестерина.
2. Определение билирубина.
3. Тимоловая проба.
4. Определение АлТ.
5. Определение АсТ.
6. Определение альфа-амилазы.
7. Определение общего белка.
8. Определение уровня глюкозы.
9. Определение белковых фракций.
10. Определение щелочной фосфотазы.
11. Определение В-липопротеидов.
12. Определение железа.
13. Определение диастазы.
14. Мазок на кандиды из зева и глотки, языка.
15. Исследование на HBs Ag.
16. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.
17. Рентген пищевода.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Госпитализация
Профилактика
Предупреждение возникновения эрозивно-язвенного эзофагита;
Предупреждение возникновения пищевода Баррета.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
К21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся пищеводными и внепищеводными клиническими симптомами и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса желудочного или желудочно- кишечного содержимого,
Заболеваемость ГЭРБ у детей с поражениями гастродуоденальной зоны в России составляет от 8,7 до 49%.
Этиология и патогенез
ГЭРБ - многофакторное заболевание, непосредственно вызываемое гастроэзофагеальным рефлюксом (кислый рефлюкс - снижение рН в пищеводе до 4,0 и менее вследствие попадания в полость органа кислого желудочного содержимого; щелочной рефлюкс - повышение рН в пищеводе до 7,5 и более при попадании в полость органа дуоденального содержимого, чаще жёлчи и панкреатического сока).
Различают следующие формы рефлюкса.
Физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс,
не вызывающий развития рефлюкс-эзофагита:
возникает у полностью здоровых людей любого возраста;
отмечается чаще после приёма пищи;
характеризуется невысокой интенсивностью (не более 20-30 эпизодов в день) и незначительной длительностью (не более 20 с);
не имеет клинических эквивалентов;
не приводит к формированию рефлюкс-эзофагита.
Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (провоцирует повреждение слизистой оболочки пищевода с развитием рефлюкс-эзофагита и связанных с ним осложнений):
встречается в любое время суток;
часто не зависит от приема пищи;
характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день, длительность составляет не менее 4,2% времени записи по данным суточного рН-мониторирования);
ведёт к повреждению слизистой оболочки пищевода различной выраженности, возможно формирование пищеводных и внепищеводных симптомов.
Ведущий фактор возникновения гастроэзофагеального рефлюкса
нарушение «запирательного» механизма кардии вследствие воздействия следующих причин.
Незрелость нижнего пищеводного сфинктера у детей до 12- 18 мес.
Диспропорция увеличения длины тела и пищевода (гетеродинамика развития органов и роста).
Относительная недостаточность кардии.
Абсолютная недостаточность кардии вследствие:
пороков развития пищевода;
оперативных вмешательств на кардии и пищеводе;
дисплазии соединительной ткани;
морфофункциональной незрелости вегетативной нервной системы (ВНС), поражения ЦНС;
приёма некоторых медикаментозных препаратов и т.д.
Нарушение режима и качества питания, состояния, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение туловища и т.д.); респираторная патология (бронхиальная астма, муковисцидоз, рецидивирующий бронхит и т.д.); некоторые лекарственные препараты (холинолитики, седативные и снотворные средства, р-адре- ноблокаторы, нитраты и т.д.); курение, алкоголь; скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; герпесвирусная или цитомегало- вирусная инфекция, грибковые поражения.
Патогенез ГЭРБ связан с дисбалансом факторов агрессии и защиты.
Факторы агрессии: гастроэзофагеальный рефлюкс (кислотный, щелочной); гиперсекреция соляной кислоты; агрессивное воздействие лизолецитина и жёлчных кислот; лекарственные препараты; некоторые продукты питания.
Факторы защиты: антирефлюксная функция нижнего пищеводного сфинктера; резистентность слизистой оболочки; эффективный клиренс (химический и объёмный); своевременная эвакуация желудочного содержимого.
Степень выраженности гастроэзофагеального рефлюкса:
с эзофагитом (I-IV степени).
Степень выраженности клинических симптомов: лёгкая, средней степени, тяжёлая.
Внепищеводные симптомы ГЭРБ:
Пример формулировки диагноза
Диагноз основной: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит II степени), среднетяжёлая форма.
Осложнение: постгеморрагическая анемия.
Диагноз сопутствующий; бронхиальная астма, неатопическая, среднетяжёлая форма, межприступный период. Хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразующей функцией желудка, хеликобактернегативный, в стадии клинической субремиссии.
Эзофагеальные симптомы: изжога, регургитация, симптом «мокрого пятна», отрыжка воздухом, кислым, горьким, периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия), дисфагия, халитоз.
Бронхолёгочные - бронхиальная астма, хроническая пневмония, рецидивирующий и хронический бронхит, затяжной бронхит, муковисцидоз.
Оториноларингологические - постоянное покашливание, ощущение «застревания» пищи или «комка» в горле, развивающиеся вследствие повышения давления в верхних отделах пищевода, чувство першения и охриплости голоса, боли в ухе.
Кардиоваскулярные признаки - аритмии вследствие инициа-ции эзофагокардиального рефлекса.
Стоматологические - эрозии эмали зубов и развитие кариеса. У детей младшего возраста часто возникает рвота, дефицит массы
тела, возможны срыгивания, анемии, респираторные нарушения вплоть до апноэ и синдрома внезапной смерти.
У детей старшего возраста жалобы преимущественно эзофагеальные, возможны респираторные нарушения и постгеморрагическая анемия.
Проводят иссдедш?^’^ оитекогтя и желугск^ с бапием в прямой и боковой проекции? ‘небольшой компрессией брюшной полости. Оценивают проходимость пищевода, диаметр, рельеф слизистой оболочки, эластичность стенок, наличие патологических сужений, ампулообразных расширений, характер перистальтики пищевода. При явном рефлюксе пищевод и желудок рентгенологически образуют фигуру «слон с поднятым хоботом», а на отсроченных рентгенограммах в пищеводе вновь обнаруживают кон-трастное вещество, что подтверждает наличие рефлюкса.
Ниже приведена система эндоскопических признаков гастро-эзофагеального рефлюкса у детей (по Дж. Титгат в модификации В.Ф. Приворотского и др.).
I степень - умеренная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода.
II степень - тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налётом, возможно возникновение одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой оболочки.
III степень - распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные нециркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой оболочки.
IVстепень - язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.
Умеренные моторные нарушения в области нижнего пищеводного сфинктера (подъем 2-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера.
Отчётливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.
Выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.
Пример эндоскопического заключения: рефлюкс-эзофагит П-В степени.
Прицельную биопсию слизистой оболочки пищевода у детей с последующим гистологическим изучением материала проводят по следующим показаниям:
расхождение между рентгенологическими и эндоскопическими данными в неясных случаях;
атипичное течение эрозивно-язвенного эзофагита;
подозрение на метапластический процесс в пищеводе (баррет- товская трансформация);
подозрение на малигнизаиию опухоли пищевода.
Для достоверного определения состояния пищевода необходимо взять не менее двух биоптатов на 2 см проксимальнее 2-линии.
«золотой стандарт» определения патологического гастроэзофагеального рефлюкса.
По Т.Р. ДеМеестеру (1993) нормальные показатели суточного рН-монитерирования составляют:
максимум гастроэзофагеального рефлюкса (время) - 00:19:48.
Для детей раннего возраста разработана отдельная нормативная
шкала (Дж. Буа-Ошоа и др., 1980). Показатели суточного рН-мони- торирования у детей младше года отличаются от таковых у взрослых (колебания ±10%, табл. 1).
Метод интраэзофагеальной импедансометрии основан на регистрации изменений интраэзофагеального сопротивления в результате рефлюкса, восстановления исходного уровня по мере очищения пищевода. Снижение импеданса в пищеводе ниже 100 Ом свидетельствует о факте гастроэзофагеального рефлюкса.
Манометрия пищевода - один из наиболее точных методов исследования функции нижнего пищеводного сфинктера, позво-
Таблица 1. Нормальные показатели суточного рН-мониторирования
у детей по Дж. Буа-Ошоа и др. (1980) Показатели Среднее значение Верхняя граница нормы Общее время рН
Дата публикации: 26-11-2019
Что такое ГЭРБ и код болезни по МКБ-10?
Код по МКБ-10 ГЭРБ расшифровывается как международная классификация заболеваний 10 пересмотра и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. В терапевтических целях болезни разделяют по стадиям, что позволяет определиться в выборе лекарственных препаратов и продолжительности терапии.
Если говорить о ГЭРБ, то тут все зависит от степени поражения слизистой оболочки пищевода. Фиброгастродуоденоскопию применяют для исследования нижней части кишки, благодаря чему и классифицируют болезнь, поскольку на процедуре четко видно, настолько глубоко поражен орган и какие изменения произошли в результате болезни.
Виды патологии
Простейшее описание видов гастроэзофагеального рефлюксного заболевания дано в документе под названием МКБ-10. По клиническим признакам болезнь в нем подразделяется на такие виды:
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом (наличие воспаления на слизистой оболочке пищевода) – код по МКБ-10 К21;
- ГЭРБ без присутствия эзофагита – К21.9.
Эндоскопический способ классификации ГЭРБ начал применяться в начале 90-х годов, и до сих пор им успешно пользуются в современной медицине. Как развивается ГЭРБ? На границе пищевода и желудка есть мышца – нижний пищеводный сфинктер, которая препятствует обратному забросу переваренных продуктов в пищевод. Когда она ослабевает, происходит нарушение функциональности мышцы, в результате чего желудочное содержимое вместе с соляной кислотой забрасывается обратно.
В пищеводе из-за такого нарушения происходит ряд изменений, при котором поражается слизистая оболочка.
Эти изменения легли в основу классификации заболевания.
- Так, при первой стадии поражается часть слизистой, которая расположена ближе к желудку. Она воспаляется, краснеет, на ней могут появиться небольшие эрозийные изменения. На начальном этапе болезни такие изменения могут отсутствовать, а диагноз будет выставлен на основании симптоматики пациента или при использовании других методов диагностики.
- Вторая стадия болезни отличается большей частью поражения пищевода (более 18%). Главным симптомом, сопровождающим заболевание, называют изжогу.
- При третьей стадии поражается эрозиями слизистая оболочка пищевода и нижний пищеводный сфинктер. Без должного лечения на месте эрозий появляются язвы. Главными симптомами в таком случае будут жжение, боль в области желудка, которые чаще всего проявляются в ночное время.
- Четвертая стадия проявляется в виде поражения всей слизистой оболочки, эрозивные изменения наблюдаются по всей окружности пищевода. Симптомы на этой стадии будут проявляться остро, в полном наборе.
- При последней стадии в органе происходят необратимые изменения – сужение и укорочение пищевода, изъязвления, кишечный эпителий замещает слизистую оболочку.
Европейская классификация
Эту классификацию по-другому называют Лос-Анджелесской. Появилась она в конце 90-х годов и включает в себя следующие степени ГЭРБ:
- А (орган поражен немного, а размер эрозивных изменений не превышает 6 мм, при этом находятся они только на одной складке слизистой);
- В (эрозивные изменения не обширны, но размер самих эрозий от 6 мм и выше);
- С (поражается более 70% пищевода эрозиями или язвами, размер которых более 6 мм);
- D (пищевод поражен практически полностью).
По этой классификации эрозивные изменения могут быть при любой из стадий. Все эти виды классифицировали на стадии для того, чтобы практикующим специалистам было легче понимать развитие болезни и правильно подбирать соответствующее лечение. Самостоятельно классифицировать болезнь только по симптомам невозможно, поэтому при появлении неприятной симптоматики следует обратиться к врачу. Затягивание с посещением врача обойдется дороже по деньгам и займет больше времени.