Проблема пациента имеющего 3 стадию пролежней. Стадии пролежней. Удаление поврежденных тканей

Пролежни (декубитальные язвы) - это участки некроза и изъязвления, в которых мягкие ткани оказываются сдавленными между костными выступами и твердой поверхностью. Они являются следствием либо только сдавливания, либо сдавливания в сочетании с трением, движениями. Факторами риска являются пожилой возраст, нарушение циркуляции крови, иммобилизация, истощение и недержание мочи, кала. Тяжесть поражения кожи варьирует от не бледнеющей при надавливании эритемы кожи до отторжения кожного покрова на всю толщину с формированием некроза мягких тканей на всю толщину. Диагноз устанавливается на основании данных клинической картины. Прогноз благоприятный при ранней стадии пролежня; при пропущенных и глубоких пролежнях имеется риск развития тяжелого инфекционного заболевания и стресса, связанного с нарушением питания, они трудно поддаются терапии. Терапия включает уменьшение давления, исключение трения, наружную терапию и иногда пересадку кожи или мышечно-кожного лоскута.

Участки тела, характерные для пролежней:

затылок;
лопатки;
позвоночник;
копчик;
локти;
вертел бедренной кости;
передние ости подвздошной кости;
седалищные бугры;
колени;
пятки;
лодыжки.

Классификация пролежней по степени тяжести

Причины пролежней

При давлении на ткани, превышающем давление в капиллярах (около 25 мм рт.ст.), возникает местная ишемия. Длительная ишемия (более 2 ч) приводит к нарушению снабжения тканей питательными веществами вплоть до развития некроза, и возникает пролежень. Пролежни часто инфицируются.

Насчитывается от 1,3 до 3 млн пациентов с пролежнями, заболеваемость наиболее высока среди пожилых пациентов, особенно у госпитализированных или находящихся в лечебных учреждениях для хронических больных. С возрастом повышается риск, частично из-за снижения толщины подкожно-жировой клетчатки и капиллярного кровотока. Неподвижность и сопутствующие заболевания дополнительно повышают риск.

Пациенты с когнитивными нарушениями и/или обездвиженные также подвержены повышенному риску развития пролежней. Обездвиженность в результате снижения спонтанной двигательной активности (например, вследствие инсульта, седации, тяжелого заболевания) или неспособности часто изменять положение из-за слабости является самым важным фактором. Другие факторы риска включают недержание мочи, истощение, в т.ч. дегидратацию, диабет, сердечно-сосудистые заболевания. Клинической оценки достаточно для выявления пациента с повышенным риском развития пролежней. Для определения риска используется несколько шкал (например, шкалы Нортона, Брадена). Также разработан Национальный информационный бюллетень по пролежням для прогнозирования и профилактики пролежней.

Факторы риска:

неподвижность пациента, например, центральный парез, мышечная дистрофия, тяжелые ожоги;
параличи и нарушения чувствительности, например, менин-гомиелоцеле, гемипарез;
бессознательные состояния, например, черепно-мозговая травма (ЧМТ), прием седативных препаратов в высоких дозах;
плохой периферический кровоток, сосудистый шок;
неудовлетворительное общее состояние, например, опухолевые заболевания, дистрофия;
кахексия, ожирение, лихорадка.

Патофизиология пролежней

Пролежень развивается при сдавливании мягких тканей между костным выступом и контактной поверхностью либо когда трение (об одежду или кровать) или натяжение кожи (такое происходит при прилипании кожи к поверхности) вызывает эрозии, ишемию и инфаркт кожи. Пролежни чаще всего развиваются на крестце, в области седалищных бугров, над большим вертелом, лодыжками, на пятках, но также они могут развиваться везде, включая заушные области при длительном применении назогастрального зонда. Некачественно подобранные протезы также могут спровоцировать появление пролежней над костными выступами. Повышенная сила и продолжительность сдавливания напрямую влияют на риск развития и степень тяжести заболевания, но пролежни могут формироваться даже в течение 3-4 ч в некоторых случаях (например, у пациентов с травмой, иммобилизованных на жесткой доске, фиксирующей спину). Язвы ухудшаются при избыточной влажности и мацерации кожи.

Другие причины изъязвления кожи . К появлению пролежней может привести хроническая артериальная и венозная недостаточность, в особенности в области нижних конечностей. Хотя основным механизмом развития является нарушение микроциркуляции, вызывающие пролежни факторы могут ухудшить состояние трофических язв, и методы лечения этих заболеваний одинаковы.

Симптомы и признаки пролежней

Существует несколько классификаций язв, наиболее распространенной является классификация в соответствии с глубиной поражения мягких тканей. На I стадии язва не всегда наблюдается и прогрессирует до следующих стадий. Иногда первым проявлением пролежня является стадия III или IV - глубокой некротической язвы. При быстром развитии пролежня подкожная ткань может некротизироваться до появления эрозии в эпидермисе. Маленькая язва может, как вершина айсберга, скрывать под поверхностью глубокое обширное поражение.

Стадия I . Пролежни начинаются с не бледнеющей при надавливании эритемы кожи, обычно в области костных выступов. Изменения цвета могут быть незаметными на пигментированной коже. Очаг поражения также может быть более теплым или холодным, более твердым или мягким, более болезненным, чем прилежащие или контралатеральные области. Эта стадия ошибочно названа язвой, поскольку самой язвы (дефект кожи до уровня дермы) еще нет. Тем не менее изъязвление произойдет, если процесс не остановлен и не обращен вспять.

Стадия II . При пролежнях на этой стадии происходит отторжение эпидермиса с образованием эрозии или без таковой (дефект эпидермиса) либо истинного изъязвления (некроза части дермы); подкожная жировая клетчатка не поражается. Язвы поверхностные, с красноватым дном. Невскрывшиеся или частично вскрывшиеся пузыри, возникшие от сдавливания кожи, также соответствуют стадии II пролежней. (Внимание: из описания II стадии пролежней исключены те причины изменения на коже в виде кожных ран, ожогов, дерматита промежности, мацерации, экскориации, которые не были вызваны давлением.)

Стадии III и IV . Пролежни сопровождаются более глубоким поражением подлежащих слоев тканей с более обширной деструкцией ткани.

Язвы, покрытые детритом или струпом, по определению не поддаются оценке по стадиям. Тем не менее стабильные нефлуктуирующие очаги на пятке с сухим струпом не следует очищать с целью определения стадии. Образование синяка на II стадии должно вызвать подозрение на более глубокое поражение кожи. Пролежни на любой стадии могут сопровождаться болезненностью или зудом, но также могут оставаться незамеченными у пациентов со сниженным уровнем сознания или чувствительности. Болезненность, эритема окружающей кожи, экссудация и зловоние указывают на наличие инфекции. При повышении температуры тела высока вероятность бактериемии или подспудного остеомиелита подлежащих костей.

Осложнения пролежней

Незаживающие язвы могут развиваться в результате неадекватного лечения, но должны вызывать подозрение на остеомиелит или реже -плоскоклеточную карциному внутри язвы (язва Маржолина). К другим осложнениям незаживающих пролежней относятся свищи, которые могут быть поверхностными или могут соединять язву с глубже расположенными прилежащими структурами (с толстым кишечником при язвах крестцового отдела) и кальцификацию мягких тканей. К тому же пролежни являются резервуаром для госпитальной инфекции, резистентной к антибиотикам, которая замедляет заживление язв и вызывает бактериемию и сепсис.

Диагностика пролежней

Клиническая оценка с длительным наблюдением.
Иногда сцинтиграфия или МРТ.

Диагноз обычно ясен при клиническом осмотре, но бывает трудно оценить глубину и обширность поражения. Пролежни всегда колонизированы бактериями, поэтому культуральное исследование отделяемого с поверхности не является информативным. Остеомиелит прилежащих костей диагностируется с помощью радионуклидного сканирования костей или накопления гадолиния на МРТ, но оба метода исследования обладают малой чувствительностью и специфичностью. Для диагноза может потребоваться биопсия кости с культуральным исследованием.

Зафиксировать процесс выздоровления можно также при помощи серии фотографий.

Прогноз пролежней

Прогноз на ранней стадии пролежней благоприятный при вовремя начатом адекватном лечении, но процесс выздоровления обычно длится несколько недель. Пролежни часто развиваются у пациентов при недостаточном уходе. Если уход нельзя улучшить, долгосрочный прогноз сомнительный даже при быстром заживлении раны.

Лечение пролежней

Устранение давления.
Уход за раной.
Лечение боли, инфекции и пониженного питания.
Иногда дополнительная терапия или хирургическая обработка.

Лечение требует комплексного подхода.

Устранение давления . Устранение давления достигается путем тщательной укладки больного, а также с помощью защитных приспособлений и различных защитных поверхностей.

Частая смена положения (и выбор удобного положения) является самым важным. Следует применять письменный график для выбора и документирования смены положения. Лежачих пациентов следует переворачивать минимум каждые 2 ч, под углом 30° по отношению к поверхности матраса, когда они лежат на боку (т.е. боковой пролежень), для избегания прямого давления на большой вертел, и стараться не поднимать пациента, насколько это возможно, чтобы избежать силы трения мягких тканей в результате скольжения по кровати. Для смены положения пациента следует использовать подъемники (например, раму Страйкера) или постельное белье вместо перетаскивания пациента (что вызывает смещение тканей и трение). Пациентам в инвалидных креслах следует изменять положение каждый час, и необходимо разъяснить им необходимость самостоятельно изменять положение каждые 15 мин.

Защитные средства включают подушки и губчатые прокладки, которые располагают в области колен, лодыжек и под пятками, когда пациенты лежат на боку, и подушки, губки и защитные средства для пяток, если пациент лежит на спине. У пациентов, иммобилизированных в результате переломов, в гипсовых повязках следует делать окна над местами давления. У пациентов, способных сидеть в кресле, следует использовать мягкие сидячие подушки. Следует избегать использования приспособлений в виде бублика и кожаных изделий при лечении пролежней.

Лечебные матрасы под лежачими пациентами можно заменить для уменьшения давления. Замена стандартных матрасов рекомендована пациентам, не способным самостоятельно изменять положение, и когда регулярная смена положения недоступна.

Пролежни: статические или динамические лечебные матрасы.

Статические матрасы, которые не требуют подключения к электричеству, содержат воздух, пеноматериалы, гель и водные прослойки и матрасы. Старомодные ячеистые матрасы не имеют преимуществ. В целом статические матрасы увеличивают поверхность с поддержкой и уменьшают давление и трение; их применение рекомендуется для пациентов с высоким риском, но без пролежней, а также для больных с пролежнями I стадии.

Динамические матрасы требуют подключения к электропитанию. Альтернативно-воздушные матрасы имеют воздушные ячейки, которые попеременно надуваются и сдуваются с помощью насоса, поэтому изменяют поддерживающее давление от области к области. Маловоздушные матрасы являются гигантскими воздухопроницаемыми подушками, которые постоянно надуваются воздухом; воздушный поток оказывает подсушивающее действие на кожу. Эти специализированные матрасы показаны пациентам с пролежнями на стадии I, которые имеют гиперемию на статических матрасах, а также пациентам с пролежнями на III и IV стадиях. Флюидизированные воздушные матрасы (с большой пропускной способностью для воздуха) содержат силиконовые шарики, которые перетекают, когда воздух прокачивается сквозь кровать. Преимущества включают уменьшение влажности на поверхности кожи и охлаждение. Также специальные матрасы разработаны для изменения давления и уменьшения трения, которое приводит к образованию пролежней, они наилучшим образом подходят как дополнение к основному лечению.

Комплексное лечение пролежней включает промывание, удаление детрита, перевязки .

Промывание должно проводиться в первый раз и при каждой смене повязок; лучше всего подходят обычное мыло и вода (не горячая). К промыванию часто относится орошение изотоническим раствором под давлением, необходимым для удаления бактерий без травмирования мягких тканей; для этого можно использовать шприцы, пластиковые бутылки или электрические прессорные системы. В качестве альтернативы могут быть использованы 35мл шприцы и 18-калиберные катетеры IV. Орошение может продолжаться до тех пор, пока не перестанет отделяться детрит. Антисептики (например, йод, перекись водорода) и антисептические жидкости влияют на мягкие ткани, поэтому не следует их применять. Трение кожи должно быть минимальным, и после каждого промывания следует мягко наносить увлажняющее средство.

Удаление детрита необходимо для удаления отмерших тканей. К методам относятся:

аутолитическое удаление детрита. Синтетические окклюзионные повязки используются для облегчения растворения некротических тканей с помощью ферментов, в норме присутствующих в раневом отделяемом. Аутолитическое растворение детрита может быть использовано для маленьких ран, где накапливаются тканевые белки, и для ран, которые необходимо защищать (например, от кала и мочи). Обычно используются DuoDERM или Contreet (импрегнированы серебром, обладающим антибактериальным эффектом). Тем не менее инфицированные раны не следует герметично закрывать;
механическое удаление детрита. Гидротерапия (пузырьковые ванны), ультразвук, медицинские личинки, орошение раны или декстраномеры (мелкие углеводородные гранулы, которые абсорбируют экссудат и жидкий детрит) используются для удаления обильного экссудата и некротической ткани. Скальпель и ножницы применяются для удаления струпа (за исключением пролежней пяточных областей, на которых сухой струп при отсутствии отека, эритемы, флуктуации и отделяемого может быть безопасно сохранен) или обширных участков некротизированных тканей. Умеренно развитый струп или ткань могут быть удалены у пациента на месте, но обширные или глубокие очаги должны быть удалены в операционной. Экстренное удаление детрита показано при нарастающем целлюлите или сепсисе. Удаление детрита с помощью высыхающих повязок следует проводить только в ранах с очень обильной экссудацией и только при адекватном уходе, поскольку это зачастую болезненная процедура и может повредить здоровые ткани или пересушить рану;
ферментное очищение (с применением коллагеназы, папаина, фибринолизина или стрептокиназы/стрептодорназы). Этот метод может быть использован у пациентов, чьи сиделки не обучены механическому очищению раны, или у пациентов, неспособных перенести хирургическую обработку. Процедура наиболее эффективна после осторожного и адекватного рассечения раны скальпелем для улучшения проникновения лекарства. Коллагеназа особенно эффективна, поскольку в сухом веществе кожи содержится 75% коллагена.

Повязки применяют на I стадии пролежней на фоне трения или недержания мочи и кала и на все другие язвы. Причиной является сохранение дна язвы во влажном состоянии для сохранения тканевых факторов роста и в то же время обеспечения испарения и доступа О 2 , для сохранения окружающей кожи в сухом состоянии, для облегчения аутолитического очищения раны и для защиты от инфекции. Полупроницаемые пленки необходимы для язв с ограниченной экссудацией; их не следует использовать для глубоких ран и необходимо менять каждые 3-7 дней. Некоторые специалисты рекомендуют наносить под повязку небольшое количество мази с тройным антибактериальным действием. Гидрогели (CLearSite, Vigilon, FlexiGel), которые являются поперечно-связанными полимерными повязками в виде салфеток или гелей, показаны для очень поверхностных ран, например повторно эпителизирующие раны с минимальной экссудацией.

Применение гидроколлоидов, состоящих из желатина, пектина и карбоксиметилцеллюлозы в виде пластин, пудр и паст, показано при наличии экссудата в малом или умеренном количестве; некоторые повязки имеют адгезивную поверхность, другие обычно покрыты полупроницаемыми пленками для более плотного прилегания к язве, их необходимо менять каждые 3 дня. Альгинаты в виде тампонов, клейкой жидкости, лент (AlgiSite, Sorbsan, Curasorb) используются для абсорбции избыточного экссудата и для контроля кровотечения после хирургической обработки пролежня. Пенные повязки эффективно справляются с различным количеством экссудата и создают влажную среду для заживления раны. Повязки с адгезивным покрытием дольше находятся на ране и требуют более редкой смены.

Лечение боли . Основу терапии боли составляет собственно лечение пролежней, но НПВС или ацетаминофен используются при легкой и умеренной боли. Применения опиоидов следует по возможности избегать, поскольку седация усиливает неподвижность. Опиоиды могут потребоваться во время смены повязки и очищения раны. У пациентов с психическими нарушениями изменения их основных показателей жизнедеятельности могут быть расценены как симптомы боли.

Лечение инфекции . Следует постоянно отслеживать наличие инфекции в пролежне по клиническим проявлениям в виде эритемы, гипертермии, повышенной экссудации, лихорадки и повышения уровня лейкоцитов в крови. Наружная терапия может проводиться с использованием сульфадиазина серебра, тройного антибиотика, метронидазола (последний против анаэробной инфекции, имеющей зловонный запах). Системные антибиотики следует назначать при целлюлите, бактериемии или остеомиелите; выбор антибиотика определяется культуральным исследованием тканей из раны или клиническими признаками системной инфекции. Нежелательно ориентироваться на результаты культурального исследования отделяемого с поверхности раны.

Питание . Недоедание часто наблюдается у пациентов с пролежнями и является фактором риска персистирования язвы. К маркерам недоедания относится уровень альбумина <3,5 мг/дл или масса тела <80% от идеальной. Для оптимального заживления желательно употребление от 1,25 до 1,5 г/кг/день белка, что иногда требует перорального или парентерального введения. Цинк способствует заживлению раны, и может быть полезен его прием в дозе 50 мг 3 раза в день. Дополнительно возможно назначение витамина С в дозе 1 г/сутки. Для поддержания водного баланса больным полезно давать глоток воды при каждой перемене положения.

Дополнения . Многочисленные дополнительные методы лечения испытывались или исследуются. Лечение отрицательным давлением (для очищения раны) и применение различных местных рекомбинантных факторов роста и заменители кожи являются многообещающими в лечении ран; тем не менее они не уменьшают механическое воздействие и ишемию тканей. Эффект электростимуляции, тепловой терапии, массажа и гипербарической Озоксигенации не доказан.

Хирургическое лечение . Хирургическое очищение раны необходимо для любой язвы с некротизированными тканями, особенно для стабильных, сухих, нефлуктуирующих язв пяточных областей. Крупные раны, особенно с обнажением мышечно-скелетных структур, требуют хирургического закрытия. Для больших, поверхностных ран применяются кожные лоскуты. Однако в связи с тем, что лоскуты не кровоснабжаются, нужно принять меры для профилактики давления и развития ишемии и последующего отторжения. Мышечно-кожные лоскуты благодаря распределению давления по толщине и обильной васкуляриации являются одним из методов выбора при закрытии крупных костных выступов (крестца, седалищной кости, больших вертелов).

Ишемические и венозные язвы . Лечение ран также эффективно при ишемических язвах, но патогенез из развития другой, что следует учитывать (например, улучшать контроль воспалительного процесса при ревматоидных язвах или проводить хирургическое стентирование или хирургическое создание обходных анастомозов для улучшения циркуляции крови при атеросклерозе). Пробовали применять пентоксифиллин с минимальным эффектом. Немного доказательств имеется в пользу применения дальтепарина при язвах при диабетической стопе (5000 единиц один раз в день до излечения); однако этот результат не доказан. Ишемические язвы могут инфицироваться, часто анаэробными бактериями, и инфекция может распространяться, вызывая септицемию или остеомиелит.

Венозные язвы вначале обычно стерильны, но могут привести к целлюлиту. Лечение такое же, как при пролежнях. Дополнительно лечение включает меры по ограничению венозной гипертензии, такие как ношение компрессионных чулок или бандажей Унны, и возвышенное положение ноги выше уровня сердца. Может быть эффективен прием пентоксифиллина в дозе 800 мг 3 раза в день продолжительностью до 24 нед.

Профилактика пролежней

Цели профилактики:

поддержание целостности кожных покровов;
улучшение кровотока в кожных покровах.

К мерам профилактики относятся:

выявление пациентов с высоким риском;
изменение положения;
адекватный уход за кожей и гигиена;
ограничение избыточного применения седативных препаратов.

Главным в профилактике является частое изменение положения тела. Давление над любым костным выступом не должно оказываться >2 ч. Пациентов, которые не могут самостоятельно двигаться, необходимо поворачивать с помощью подушки. Даже при использовании матрасов с низким давлением необходимо поворачивать пациентов. Области давления на теле необходимо проверять на наличие эритемы или травмы как минимум 1 раз в день при достаточном освещении. Пациенты и члены семьи должны быть обучены ежедневному визуальному осмотру кожи и пальпации участков, где возможно развитие пролежней.

Ежедневное внимание к гигиене и сухости кожи необходимо для профилактики мацерации и вторичной инфекции. Хотя овчину не следует использовать для перераспределения давления после изъязвления кожи, профилактическое использование подложки из овчины помогает сохранять кожу в хорошем состоянии. Защитные набивки, подушки и овчина могут использоваться для разделения прилежащих поверхностей кожи. Следует часто менять постельное белье и одежду; простыни должны быть мягкими, чистыми, без складок и твердых частиц. В жаркую погоду кожу необходимо мыть мягкой губкой и после этого тщательно высушивать. У пациентов с недержанием мочи и кала язвы необходимо защищать от контаминации; может помочь использование синтетических повязок. Повреждение кожи можно предотвратить тщательным мытьем и просушиванием (при этом кожу следует промакивать, но не тереть), применением противогрибковых кремов и кремов, защищающих кожу от влаги, либо защитных влажных салфеток для кожи (например, Skin-Prep). Использование пластырей должно быть минимизировано, поскольку они могут раздражать и даже травмировать тонкую кожу.

Следует избегать чрезмерного угнетения центральной нервной системы и стимулировать активность. Важно обеспечить достаточное питание.

Выбор мероприятий зависит от возможностей пациента и его основного заболевания. Не каждое мероприятие подходит каждому пациенту.

Выделяют активную, пассивную и вспомогательную активизацию.

Положение тела:

каждые 2 ч менять положение с соответствующей поддержкой тела;
наклонное положение попеременно направо/налево под углом 30 ° (индивидуальный подход);
наклонное положение попеременно направо/налево под углом 135 ° (индивидуальный подход).

Избегать резких усилий: не тянуть, не сдвигать, не скручивать подстеленный материал. Расположить изгиб тазобедренного сустава в месте вдавления кровати. Избегать соскальзывания подпятника, при подтягивании ребенка следует приподнимать.

Использовать матрац из пенопласта (материал с пустотами).

Обеспечить чрезвычайную мягкость постели больного: матрац из пенопласта, матрац для профилактики пролежней, например, матрац на основе геля, воздушный матрац, специальные кровати для профилактики пролежней.

Советы

Больничные матрацы, бывшие в употреблении, часто оказывают меньшее давление, чем некоторые дорогие матрацы для профилактики пролежней.

Специальные подкладки против пролежней, предназначенные для недоношенных, новорожденных и грудных детей, не заменяют необходимости регулярного перекладывания. Синтетические аналоги из-за частой стирки деформируются и теряют свои свойства.

Сопутствующие мероприятия

Постоянный контроль состояния кожи и тщательный уход за кожей:

следить за тем, чтобы кожа всегда была сухой;
для мытья использовать бесщелочное мыло или только воду, для увлажнения применять средства, соответствующие типу кожи;
избегать растирания;
заботиться о достаточном кровотоке, например, при помощи тепла.

Обеспечить полноценное питание, богатое белками и витаминами, прием достаточных объемов жидкости.

Работа в соответствии с принципами базальной стимуляции и кинестетики.

Советы

Такие мероприятия, как массаж, холодные обтирания и применение препаратов, ускоряющих кровоток, улучшают взаимоотношения с пациентом благодаря человеческому участию, но не относятся к мероприятиям по профилактике пролежней.

При классическом наклонном положении тела под углом 30° поддержка отдельных частей тела недостаточна. В этом случае необходима фиксация, по меньшей мере, сверху лежащих конечностей (руки и ноги), чтобы уменьшить давление на тело и обеспечить пациенту наибольшее удобство в данном положении.

При классическом наклонном положении под углом 135° поддержка отдельных частей тела недостаточна. Пациент не может полностью использовать свои двигательные возможности.

Тема статьи – классификация пролежней, как вовремя распознать различные стадии пролежней, какие существуют виды и степени пролежней. Эта информация поможет своевременно среагировать на опасность и обратиться к специалисту для грамотного решения проблемы.

Родным, ухаживающим за лежачим или сидячим больным, бывает трудно разобраться, о каком поражении идет речь, и какие меры нужно принимать. Ведь пролежнем называется и незначительное повреждение кожи, которое можно устранить правильным уходом, и глубокие язвы на теле, представляющие угрозу для жизни.

Классификация пролежней

Причины и факторы риска образования пролежней

Основная причина образования пролежней – это длительное пребывание человека в неподвижном положении. К ограничению подвижности могут приводить различные ситуации: травмы, заболевания, ограничивающие подвижность, выраженное истощение, психические заболевания, состояние комы и пр. Повреждения кожи, а затем и мягких тканей, в первую очередь, возникают на «выпирающих» участках тела, в которых между костной тканью и кожей имеется очень тонкая прослойка клетчатки (жировой ткани) и мышц.

Если больной лежит на спине, пролежни чаще всего образуются в области крестца, копчика, грудного отдела позвоночника, пяток, реже – затылка, лопаток. В положении на животе чаще страдают колени, область подвздошных костей (выпирающие участки тазовой кости), выпирающая поверхность грудной клетки. В положении лежа на боку чаще всего поражаются ткани в области большого вертела бедренной кости и гребня подвздошной кости. У сидячих больных поражения чаще развиваются в области смыкания ягодиц, копчика, на пятках.

Как возникает пролежень? В участке, который подвергается давлению, происходит нарушение кровообращения, из-за чего клетки начинают страдать от нехватки кислорода и питательных веществ. Также из-за передавливания лимфатических сосудов, отвечающих за выведение продуктов жизнедеятельности клеток, начинают накапливаться шлаки и яды, отравляющие внутреннюю среду клетки.

Кроме давления, важную роль в развитии повреждений кожи и глубжележащих мягких тканей играют такие факторы, как трение, смещение тканей, влажность – подробнее об этом можно прочитать . Если воздействие факторов, вызывающих весь этот каскад повреждений, не прекращается, клетки начинают гибнуть – развивается некроз (гибель) тканей, распространяющийся на кожу, подкожно-жировую клетчатку и мышцы.

Также риск возникновения пролежней зависит от множества других факторов. Так, в Отраслевом стандарте «Протокол ведения больных. Пролежни », разработанном Министерством здравоохранения РФ, предлагается бальная система (шкала Ватерлоу) по оценке риска развития пролежней в зависимости от возраста, пола, наличия у больного сопутствующих заболеваний и пр. Ниже в таблице представлены некоторые из этих критериев:

Критерий	Показатели	Степень риска развития пролежней (в баллах)


Возраст (лет)




Питание (комплекция)
	Ожирение
	Истощение
Некоторые заболевания и вредные привычки	Сахарный диабет
	Болезни сосудов
	Анемия (малокровие)

	Инсульт, болезни и травмы головного и спинного мозга, параличи
Недержание	Периодическое отведение мочи через катетер
	Недержание кала
	Недержание кала и мочи

Также есть виды пролежней, которые возникают в результате давления и трения гипсовой повязки (или другого фиксирующего материала), сосудистого или мочевого катетера. Кроме того, одной из важнейших причин развития повреждения кожи и мягких тканей у малоподвижных больных является низкий уровень . Микровибрационный фон организма создается благодаря сокращениям мышечных клеток, которые регистрируются не только во время физической активности, но даже в состоянии покоя и сна. Этот ценный ресурс, столь же важный для поддержания жизни, как воздух, вода, пища и тепло. Он необходим для протекания обменных процессов в клетках, направленного движения веществ по кровеносным и лимфатическим сосудам.

Достаточный уровень микровибрации также нужен для полноценной работы лимфатической системы, от которой зависит состояние , способность организма избавляться от шлаков, ядов (образующихся в результате жизнедеятельности клеток, гибели микробов и пр.), а также . Максимальное насыщение организма энергией микровибрации происходит благодаря физической активности – занятиям спортом, прогулкам, плаванию и пр.

У людей, лишенных в силу каких-либо причин возможности активно двигаться, и, особенно, у больных, прикованных к кровати или инвалидному креслу, развивается выраженный дефицит энергии микровибрации в организме. К каким нарушениям, способствующим развитию пролежней, это приводит?

Страдает работа кровеносных сосудов, из-за чего нарушается доставка питательных веществ и кислорода в ткани (в том числе в клетки кожи и мышц).
В клетках происходит нарушение обменных процессов, начинают активно накапливаться яды и шлаки, что ускоряет гибель клеток. Из-за нарушения работы лимфатической системы и других органов (печени, почек), отвечающих за процессы выведения из организма продуктов обмена, что также связано с дефицитом микровибрации, происходит накопление ядов и токсинов. Это приводит к отравлению организма, снижению функции органов и созданию благоприятной среды для развития болезнетворных бактерий.
Ухудшение работы лимфатической системы приводит к снижению иммунитета, что также повышает риск развития инфекционных осложнений.

Таким образом, дефицит микровибрации ускоряет процесс гибели клеток кожи и мышц у больных, способствует накоплению в организме погибших клеток, шлаков и ядов, повышает риск присоединения инфекции: все это создает условия для развития и прогрессирования пролежней у лежачих пациентов.

Ситуация усугубляется тем, что лишенные возможности двигаться мышечные клетки начинают уменьшаться в размерах (атрофироваться), мышечная масса становится все меньше, что приводит к дальнейшему снижению уровня микровибрации в организме. В этой ситуации существенной поддержкой для организма является – о её роли в лечении и профилактике пролежней будет рассказано далее.

Какие существуют стадии развития пролежней? В отечественной и зарубежной медицине существуют разные классификации, в основе которых лежат различные критерии оценки пролежней – внешние проявления и симптомы, глубина поражения тканей, причина возникновения, наличие осложнений и пр.

В Протоколе ведения больных с пролежнями – ключевом документе, на которые ориентируются все медицинские учреждения РФ, – представлена классификация, описывающая симптомы пролежней в каждой стадии. Данную классификацию иногда называют динамической. Такое определение подразумевает, что динамика процесса, то есть переход от одной фазы к другой, вовсе не является обязательным и непреложным, а зависит от многих причин и, прежде всего, от правильного ухода (особенно, в начальных стадиях). Также важную роль играет своевременная ресурсная поддержка больного – повышение уровня микровибрации в организме пациента.

Согласно Протоколу, выделяют 4 стадии пролежней: ниже предлагается таблица, в которой отражена данная классификация.

Стадия развития пролежня	Признаки и симптомы
	Самая ранняя стадия, при которой целостность кожных покровов не нарушена. Как выглядят пролежни в начальной стадии? На коже в месте давления заметен очаг покраснения (гиперемии), который не исчезает после прекращения давления. По мере нарастания кислородного голодания цвет кожи меняется. Как начинают выглядеть пролежни (1 стадия) на фото на данном этапе? Становится заметно, что участок, находящийся под давлением, приобретает синеватый оттенок, становится отечным. Больной отмечает повышение чувствительности в зоне развития пролежня, которое усиливается при надавливании. Постепенно чувствительность снижается и возникает онемение, что связано с пережатием нервных окончаний.
	Симптомы этой стадии связаны с гибелью (некрозом) клеток кожи и верхних слоев подкожно-жировой клетчатки. Сначала поверхностные слои кожи (эпидермис), а затем и более глубокие (дерма) истончаются, происходит отслойка кожи. Признак второй степени пролежней – образование пузырей на месте давления, шелушение. Также может наблюдаться очаг воспаления в виде возвышения с углублением в центре (начало формирования язвы)
	Проявления этой стадии обусловлены глубоким некрозом кожи, подкожно-жировой клетчатки с проникновением в мышцы. Пролежень на этом этапе выглядит как рана или язва, может наблюдаться выделение прозрачной или мутной (гнойной) жидкости.
	Развитие данной стадии связано с гибелью клеток кожи, подкожной клетчатки и мышц. Пролежни 4 стадии выглядят как глубокая рана, на дне которой могут быть видны глубоко лежащие сухожилия, элементы суставов, костная ткань.

Чтобы лучше понять, как выглядят пролежни, можно посмотреть на фото: начальная стадия характеризуется наличием очага покраснения, кожа не повреждена, по мере нарастания кислородного голодания кожа приобретает синюшный оттенок (развитие цианоза)

Как выглядят пролежни (2 стадия) на фотографиях? Здесь мы наблюдаем нарушения целостности кожи – от шелушения до образования поверхностной раны.

В 3 стадии рана становится более глубокой, может быть видна мышечная ткань. Как выглядят пролежни 4 стадии? На фотографиях виды глубокие раны, на дне которых могут быть заметны кости, связки, сухожилия.

Классификация по стадиям пролежневого процесса

Профессор М.Д. Дибиров (кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова) также говорит о классификации пролежней, ориентирующейся на стадии пролежневого процесса. Всего выделяют три стадии: для того, чтобы понять, как выглядят в каждой из них пролежни, можно посмотреть фото по стадиям.

I стадия – стадия циркуляторных расстройств (сосудистых нарушений)

Для этой стадии характерны изменения, обусловленные нарушением кровообращения в тканях. Сначала возникает побледнение кожи в месте давления, которое сменяется покраснением, затем кожа приобретает синеватый оттенок. Как выглядят пролежни в начальной стадии? На фото видны участки покраснения без четких границ, целостность кожи не нарушена.

II стадия – стадия некротических изменений и нагноения

На этой стадии происходит гибель клеток (некроз) с поражением кожи и глубжележащих тканей: клетчатки, мышц. На этом этапе может присоединяться инфекция, поражающая как мягкие ткани (кожу, подкожную клетчатку, мышцы), так и костную и суставную ткань.

Пролежень в этой стадии может выглядеть как поверхностная рана или глубокая язва, в одних случаях имеющей сухую поверхность и четкие края, в других – наблюдается гнойное отделяемое и размытые края, что свидетельствует о распространении процесса на окружающие ткани.

III стадия – стадия заживления

На этой стадии в области пролежня преобладают процессы регенерации (восстановления) тканей, рана затягивается – происходит восстановление целостности кожного покрова или формирование рубца.

Классификация пролежней по механизму возникновения

Также в медицинской практике используется классификация, в основе которой лежит разделение пролежней на группы с учетом механизма их возникновения. В данном случае учитывается роль воздействия внешних причин и внутренних нарушений, играющих роль в развитии повреждений, о которых мы говорим.

Выделяют три вида пролежней: экзогенные, эндогенные и смешанные.

Экзогенные пролежни – повреждения, возникновение которых связано, прежде всего, с внешними воздействиями (от греч. exo - вне, genes - порождаемый). Прежде всего, речь идет о повреждениях кожи и глубжележащих тканей, развивающихся под влиянием факторов, о которых уже говорилось выше: давление (как ключевой фактор), трение, скольжение, влажность. В свою очередь экзогенные пролежни делятся на наружные и внутренние:
- Наружные экзогенные пролежни – это те самые повреждения, которые развиваются от соприкосновения наиболее выпирающих участков тела (например, крестец, лопатки, пятки в положении «лежа на спине») с твердой поверхностью. К этой же группе относятся повреждения, возникающие в результате давления и трения гипсовых повязок (и других материалов, использующиеся для фиксации при травмах), различных корсетов, неграмотно подобранных протезов и пр.
- Внутренние экзогенные пролежни – участки поврежденной кожи, которые появляются в результате постоянного давления катетеров - трубок, вводящихся в сосуды для облегчения введения препаратов, в мочевыводящий канал или мочевой пузырь для отведения мочи. Как правило, они развиваются у пациентов с нарушениями обмена веществ, истощением, проблемами с кровоснабжением тканей.
Эндогенные пролежни (от греч. endo – внутри) связаны, прежде всего, с внутренними нарушениями в организме. Чаще всего такие повреждения встречаются у больных с поражениями головного и/или спинного мозга. Это может быть травма, инсульт (кровоизлияние), опухоль и т.п. Такие заболевания приводят к нарушению нервной регуляции обменных процессов в тканях, нарушению сосудистого тонуса. В результате страдает питание клеток, в том числе мышц и кожи, что и является главной причиной развития повреждений. Подобные пролежни часто называют нейротрофическими язвами (от греч. trophe – питание).
Основная опасность таких поражений заключается в том, что гибель мышечных клеток и развитие язвы в мышечной ткани часто происходит при неповрежденных кожных покровах. Таким образом, вовремя распознать и принять адекватные меры для их лечения бывает сложно – для их диагностики может потребоваться ультразвуковое исследование мягких тканей. Именно поэтому пациенты с заболеваниями и травмами нервной системы нуждаются в постоянном наблюдении врача.
Смешанные пролежни развиваются, когда в организме имеются и внутренние проблемы (например, истощение, онкологический процесс), в результате которых страдает регуляция питания тканей, обменные процессы, и существуют наружные воздействия – давление, трение и пр.

От того, с действием каких факторов (внешних или внутренних) связано образование пролежней, зависит тактика их лечения. Так, если ведущую роль играют внешние причины, то решить проблему (особенно на ранних этапах) можно при помощи правильного ухода и грамотно подобранных медикаментов для местного применения.

Почему важно понять, под действием каких причин возникают повреждения? Потому что от этого зависит тактика ведения пациентов. Если проблема связана, прежде всего, с болезнями и травмами нервной системы, нарушениями обменных процессов, обусловленными различными болезнями и пр., то первоочередные меры должны быть направлены на улучшение питания тканей, нервной проводимости, нормализацию обмена веществ, восстановление кровоснабжения тканей и пр . Если же ведущую роль играют внешние причины, то решить проблему (особенно на ранних этапах) можно при помощи правильного ухода и грамотно подобранных медикаментов для местного применения.

При этом, когда речь идет о запущенных процессах (это третья и четвертая стадии), то, по какой бы причине не возникли повреждения, чтобы их устранить, в большинстве случаев бывает нужна хирургическая операция. Кроме того, всем больным, страдающим пролежнями, показана виброакустическая терапия , обеспечивающая организм ресурсом . При этом причина возникновения проблемы также не играет роли.

Классификация пролежней по типу некроза (гибели клеток)

Когда в результате воздействия тех или иных причин в месте развития пролежня начинают гибнуть клетки, возникает участок некроза (мертвой ткани). Однако в разных случаях этот процесс развивается по-разному:

Сухой некроз (мумификация) – это «ссыхание» пораженных тканей. Очаг поражения имеет четкие границы, выделений из раны нет: инфицирование происходит очень редко, на начальных этапах, когда в тканях остается некоторое количество жидкости. Пациент может отмечать болезненность в пораженной зоне, однако общее состояние чаще всего не страдает.
Влажный некроз (пролежневая гангрена) часто развивается у ослабленных больных с поражениями нервной системы, обменными и сосудистыми нарушениями. При этом омертвение ткани происходит на больших участках, часто происходит инфицирование участка повреждения. Рана отечна, в ней обнаруживаются гнойные выделения, имеющие неприятный запах.
Как правило, развитие пролежневой гангрены сопровождается резким ухудшением общего состояния пациента: повышением температуры, может наблюдаться бред, потеря сознания, сердцебиение, рвота (как следствие отравления организма продуктами распада микробов). При отсутствии адекватных мер (назначение антибиотиков, хирургическое лечение) высока вероятность развития сепсиса – заражения крови, нередко приводящего к гибели больного.

Классификация пролежней по размерам (диаметру поражения)

Небольшой пролежень: диаметр составляет менее 5 см.
Средний пролежень: диаметр составляет 5-10 см.
Большой пролежень: диаметр составляет до 10 до 15 см.
Гигантский пролежень: диаметр превышает 15 см.

Необходимо отметить, что большой диаметр пролежня не всегда обозначает наличие тяжелого процесса : обширные поражения иногда могут носить поверхностный характер, протекают без инфекционных осложнений и достаточно хорошо поддаются лечению без хирургического вмешательства. Конечно, такая картина чаще встречается, когда наблюдаются не запущенные пролежни, а начальная стадия процесса.

В то же время язва, имеющая относительно небольшой диаметр, может быть достаточно глубокой, доходить до мышечного слоя и служить входными воротами для присоединения инфекции. Подобная картина нередко наблюдается у пациентов с поражением нервной системы и сосудов.

При этом нередко может наблюдаться, так называемая, свищевая форма пролежня - входное отверстие (язва) в области кожных покровов имеет минимальный диаметр (менее 1 см.), оно представляет собой канал, который ведет в расположенную под ним глубокую полость с гнойным содержимым. Причем в воспалительный процесс могут вовлекаться не только мышцы, но и костная ткань с развитием остеомиелита.

Классификация осложнений пролежней

Пролежни у больных часто осложняются присоединением инфекционного процесса, особенно когда речь идет о 3-4 стадии (наличие глубокой язвы с поражением мышечной ткани). Если больной находится в стационаре, высока вероятность развития воспаления, вызванного внутрибольничной инфекцией, то есть возбудителями, проявляющими устойчивость к действию многих антибиотиков. При постановке диагноза в случае осложненных пролежней помимо стадии процесса указывается вид осложнения.

В зависимости от того, какие ткани вовлечены в воспалительный процесс, различают следующие виды инфекционных осложнений пролежней:

Флегмона – воспаление подкожно-жировой клетчатки, соединительной ткани, не имеющее четких границ. Чаще всего вызывается стафилококком.
Абсцесс - очаг гнойного расплавления мягких тканей (клетчатки, соединительной ткани, мышц) с формированием гнойной полости, имеющий четкие границы.
Остеомиелит – расплавление костной ткани. Чаще возникает в таких областях, как копчик, крестец, затылок, пяточные кости.
Гнойный артрит – воспаление в области суставов.
Гнойное расплавление стенки сосудов – может приводить как кровотечению, так и к попаданию гнойного содержимого в кровеносное русло.
Сепсис – распространение инфекции по организму, при этом может происходить формирование гнойных очагов в различных органах (сердце, почки, легкие, суставы и пр.) с развитием в них воспалительных процессов. Поступление в кровь большого количества токсических (вредных) веществ, связанных с массовой гибелью и распадом клеток, живых и погибших микробов и продуктов их жизнедеятельности может очень быстро стать причиной гибели больного.

Также возможно развитие такого осложнения, как рожистое воспаление , связанное с проникновением в пролежневую рану стрептококков. В некоторых случаях, при наличии длительно незаживающих язв, особенно у пациентов с заболеваниями нервной системы и обменными нарушениями, возможно злокачественное перерождение (малигнизация) и развитие рака кожи на месте пролежня (Ш.М. Чынгышпаев, 2013).

Далеко не всегда пролежни развиваются у пациентов, находящихся в больнице. Нередко уходом за пациентом, имеющим ограничения подвижности, занимаются родственники в домашних условиях. Что же делать при обнаружении повреждений, о которых мы говорим в данной статье?

Прежде всего, необходимо вызвать врача, который сможет грамотно оценить состояние кожных покровов и мягких тканей в месте развития поражения и, при необходимости, принять решение о направлении пациента в стационар.

Но в этом не всегда есть необходимость. Например, с пролежнями, при которых не наблюдается глубокое повреждение тканей (как правило, речь идет о первой и второй стадии) и нет признаков инфекционного процесса, можно справиться дома. При этом важнейшую роль играет организация правильного ухода за пациентом, рациональная диета и питьевой режим, формирование благоприятного микроклимата в помещении, где находится больной, применение местных медикаментов и пр. Подробнее об этом можно прочитать в статье «Чем лечить в домашних условиях пролежни у лежачих больных? ».

Эффективным средством лечения и профилактики пролежней является . Применение у людей, ограниченных в движении, способствует повышению уровня в организме и решить следующие задачи:

Активизация обменных процессов во всех органах и тканях, в том числе в коже и мышцах.
Улучшение кровоснабжения всех тканей организма.
Стимуляция процесса выведения (утилизации) погибших клеток, шлаков и ядов благодаря улучшению работы лимфатической системы и других органов, ответственных за очищение организма (почек, печени)
Укрепление иммунной системы, благодаря чему существенно снижается риск развития инфекционных осложнений.

Список использованной литературы:

Басков А.В. Хирургическое лечение пролежней у больных со спинномозговой травмой / Вопросы нейрохирургии – 2000 г. – № 1
Воробьев А.А. Лечение пролежней у спинальных больных / Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН – 2007 г. – № 2
Гаркави А. В. Комплексное лечение пролежней у спинальных больных. Диссертация кандидата медицинских наук / Москва, 1991 г.
Дибиров М.Д. Пролежни. Профилактика и лечение / Медицинский совет, №5-6, 2013 г.
Зилович А. А. Хирургическое лечение пролежней, трофических язв и остеомиелита у больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга. Диссертация кандидата медицинских наук / Донецк, 1986 г.
Климиашвили А.Д. Профилактика и лечение пролежней / Русский медицинский журнал – 2004 г. – Т. 12, № 12.
Коган О. Г. Классификация и комбинированное консервативно-хирургическое лечение пролежней и бурситов при поражениях спинного мозга. Методические рекомендации для врачей / Новокузнецк, 1976 г.
/ «Врач» №7 / 2014 г.
Мусалатов Х.А. Лечение пролежней у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга / Медицинская помощь – 2002 г. – № 3.
Протокол ведения больных. Пролежни /Приложение к приказу Минздрава России от 17.04.02. №123.
Федоров В.А., Ковеленов А.Ю., Логинов Г.Н. и др. / СПб: СпецЛит, 2012 г.

Вы можете задавать вопросы (ниже) по теме статьи и мы постараемся на них квалифицированно ответить!

Пролежни или язвенное поражение кожи у обездвиженных пациентов – это повреждения кожи и подлежащих тканей в результате длительного давления на кожу. Эту патологию довольно сложно лечить, развивается она быстро.

Что такое пролежни у лежачих больных?

Наиболее подвержены риску пациенты, которые длительное время пребывают в вынужденном лежачем положении. Пролежни чаще всего возникают на коже, которая покрывает кости – это пятки, голеностопные суставы, бедра и копчик.

Пролежни могут быть и у людей, которые длительное время используют инвалидную коляску в связи с состоянием здоровья и долго находятся в одном положении.

Причины пролежней

Пролежни возникают из-за давления на кожу вышележащих тканей. Это ограничивает приток крови и нарушает иннервацию.

Факторы риска развития пролежней

Постоянное давление. При длительном лежании кожа и подкожные ткани попадают в “ловушку”, так как расположены между костью и другой твердой поверхностью – кроватью или инвалидным креслом. Сила сдавливания больше, чем давление в мелких кровеносных сосудах. По капиллярам, т.е. сосудам малого диаметра, к тканям поступают кислород и питательные вещества. Без этих необходимых компонентов жизнедеятельность клеток кожи нарушается, и они в результате погибают. Такая ситуация нередка в анатомических областях без прослойки жира и мышц, где кость покрыта кожей. Частые места возникновения пролежней: области позвоночника, копчика, лопаток, бедер, пяток и локтей.
Трение. Возникает, когда кожа движется по какой-то поверхности. Это может произойти при смене положения, движении пациента. Трение делает хрупкую, тонкую кожу более восприимчивой к повреждению. Процесс интенсивнее идет на влажной поверхности.
Разнонаправленное движение. Например, такая ситуация возникает, если сильно приподнят головной конец кровати и пациент “съезжает” вниз. В этом случае идет смещение копчика вниз, но кожа над ним стоит на месте, а по сути движется в обратном направлении. Такой вид смещения тканей повышает риск их повреждения из-за микротравм сосудов.

Классификация пролежней

По степени тяжести выделяют 4 стадии пролежней :

1 стадия . Целостность кожи не нарушена. Есть видимое покраснение в месте пролежня, от прикосновения кожа не приобретает светлого оттенка. По сравнению со здоровыми тканями кожа более чувствительна, тверда, прохладна или горяча.

2 стадия . Возникает повреждение наружного слоя (эпидермиса) и расположенной под ним дермы. Рана неглубокая, розоватого или красноватого цвета. Повреждение может иметь вид волдыря, заполненного жидкостью или лопнувшего.

3 стадия . Это глубокая рана, в которой видна подкожная жировая клетчатка. Сама язва выглядит как кратер, дно ее покрыто мертвой тканью желтоватого цвета. В процесс вовлечены соседние участки кожи.

4 стадия . Массивное повреждение тканей. Рана может достигать мышц, сухожилий, кости. Её дно желтоватое или темное, покрыто коркой. Повреждение захватывает новые участки здоровой кожи.

Симптомы пролежней

Трудно устанавливать стадию пролежней, если поверхность прикрыта омертвевшей тканью и глубину поражения оценить невозможно. Косвенные признаки тяжелых пролежней:

окрашивание кожи в фиолетовый или бордовый цвет без повреждения самой кожи
волдырь, наполненный кровянистым содержимым
площадь под пролежнем болезненная, твердая или, наоборот, мягко-податливая
понижение или, наоборот, повышение температуры кожи над пролежнем
у людей с темной кожей – появление блестящих участков на коже либо или изменения её тона.

Локализация пролежней

При использовании инвалидного кресла типичными считают пролежни на ягодицах, пролежни на копчике, а также в местах соприкосновения задней части рук и ног с твердыми элементами кресла.

Для лежачих пациентов характерны пролежни:

на пятках, лодыжках, под коленями
на спине и бокам головы
плечах и лопатках
ободках ушей
на бедрах, нижней части спины, копчике.

Диагностика пролежней

Оценку повреждениям кожи дает врач. При расспросе он узнает историю заболевания, длительность пребывания в вынужденном положении. При осмотре оценивает:

размер и глубину повреждения
наличие кровотечения, жидкости или мертвых масс тканей в ране
запах (гнилостный, кисловатый и т.д.)
возможность распространения на здоровые ткани, инфицирование.

Так как пролежни имеют характерный вид, то дополнительных исследований обычно не нужно. При необходимости могут быть назначены:

клинический анализ крови
посев содержимого раны для выявления бактериальной либо грибковой инфекции
исследование образца ткани под микроскопом при подозрении на озлокачествление процесса.

Лечение пролежней

На первой и второй стадиях при правильном уходе выздоровление наступает менее чем за месяц, а на 3-4 стадиях – более.

Из-за сложности ухода за пациентом в лечении могут участвовать:

врач, который составляет общий план лечения
медсестра, имеющая опыт в обработке ран и уходе за пациентом с пролежнями
социальный работник, который помогает наладить взаимодействие между членами семьи и помочь в уходе за пациентом
физиотерапевт, организующий двигательную активность
диетолог
хирург, ортопед, пластический хирург – в зависимости от того, нужна ли операция.

В самом лечении есть несколько методов:

Уменьшение давления на ткани . Этого можно достичь:

Репозиционированием, т.е. сменой положения тела. Пациенту нужно регулярно придавать правильные и разные позы. Использующим инвалидную коляску рекомендуют сдвигать центр тяжести тела каждые 15 минут. Полностью менять положение стоит каждый час, для этого необходима помощь извне. Лежачим пациентам менять положение тела нужно каждые 2 часа. Если пациент может двигать руками, над кроватью крепят подвесные трапециевидные держатели над кроватью. В подъёме больному ассистирует помощник, тянущий за жгут из простыни.

Использованием поддерживающих матрасов, подушек, специальных кроватей. Они помогают сохранять правильную позу, попеременно снижая давление на уязвимые части тела. В инвалидной коляске применяют валик. Вспомогательные подушки для пациентов могут быть наполнены водой, пеной или воздухом. Необходимо подобрать тот вариант, который соответствует телосложению, состоянию и уровню подвижности. Особо эффективны надувные матрасы с геометрией, периодически меняющейся под управлением программы.

Очистка и перевязка раны . Уход для скорейшего заживления включает:

Очищение. Для предотвращения инфекции важно содержать кожу в чистоте. Если кожа не повреждена, ее нужно осторожно промыть водой с мягким мылом, затем просушить. Для открытых ран используют стерильный физиологический раствор.

Перевязку со специальными гелями, растворами, пенками и покрытиями. Они помогают держать рану увлажненной, а окружающую кожу – сухой. Повязка создает барьер для защиты ран от инфицирования. Выбор препарата зависит от размера и глубины раны, наличия выделений, простоты смены повязки. Используют гидроколлоидные повязки – они содержат специальный гель, который стимулирует рост новых клеток кожи, сохраняя окружающие здоровые участки в сухости. Альгинатные повязки сделаны из морских водорослей и содержат соли натрия, кальция. Они стимулируют заживление. В состав мазей от пролежней иногда входят антибиотики. Их наносят непосредственно на раневую поверхность.

Удаление омертвевших тканей . Для заживления важно освободить рану от поврежденных и/или инфицированных нежизнеспособных тканей. Возможны:

хирургическое удаление
механическое удаление струей жидкости под давлением или с помощью ультразвуковых аппаратов
аутолитическое растворение детрита с помощью естественных ферментов, метод предпочтителен для небольших, неинфицированных ран
удаление лазером
ферментативная обработка, когда используют химические растворители для тканей.

Обезболивание . Пролежни могут быть болезненными. В этом случае используют нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, напроксен). Обычно препараты дают больным после хирургической обработки раны или после перевязки.

Антибиотикотерапия . При неэффективности местного лечения и инфицировании назначают антибиотики.

Лечение недержания кала и мочи . Загрязнение кожи выделениями провоцирует инфицирование. Для поддержания чистоты используют мочевые катетеры, ректальные трубки. Также важно обрабатывать здоровую кожу защитными лосьонами, часто менять дайперсы.

Уменьшение мышечного спазма . Обусловленное спастическими сокращениями мышц трение можно уменьшить, применяя расслабляющие мышечную ткань средства (миорелаксанты). Назначают диазепам, тизанидин, баклофен, дантролен.

Вакуум-дренирование. Рану очищают специальным устройством.

Хирургическое лечение с пластикой . Пролежни, которые нельзя вылечить консервативными методами, лечат оперативным путем. Это снижает риск инфицирования, озлокачествления, потери жидкости через рану. После иссечения тканей проводят реконструкцию с помощью жира, мышц, кожи, взятых из других участков организма.

Лечение народными средствами

Альтернативой хирургической обработке считают лечение путем подсадки в рану опарышей. Для этого используют специальных личинок мясных мух, выращенных в лабораторных условиях.

Опарыши питаются мертвыми тканями, не трогая здоровые, и выделяют в рану вещества, стимулирующие заживление. В начале терапии личинки помещают в рану, накрывают марлей и оставляют на несколько дней, затем удаляют. Метод достаточно отталкивающий, но в исследованиях он показал хорошие результаты.

Осложнения

Сепсис, то есть проникновение инфекции в системный кровоток. Эта быстро прогрессирующая, угрожающая жизни патология может привести к полиорганной недостаточности.
Флегмона – инфицирование кожи и мягких тканей. Основные симптомы – сильная боль, покраснение, отек. При повреждении нервных окончаний боли может не быть.
Инфекция костей или суставов. Поражение суставов (септический артрит) приводит к разрушению хрящей. Повреждение костей (остеомиелит) нарушает функцию суставов и конечности.
Развитие рака. Плоскоклеточный рак возникает в долго не заживающих, хронических ранах (язвах Маржолена). Этот тип рака агрессивен и требует хирургического лечения.

Профилактика

Изменение положения тела . Регулярная и частая смена позы – это самый эффективный метод профилактики. Если пролежни уже появились, регулярное перемещение поможет снизить давление на опасные зоны и стимулирует кожу к заживлению. Пациенту в инвалидной коляске желательно изменять положение каждые 15-30 минут. Лежачим пациентам нужно менять позу каждые 2 часа. Головной конец кровати должен быть поднят не более, чем на 30%, это предотвратит соскальзывание вниз. Если пациент полностью обездвижен, то рекомендуют найти помощника или сиделку. Эффективно применение противопролежневых матрасов и подушек, наполненных водой, воздухом или специальной пеной.

Правильное питание . Сбалансированная диета обеспечивает адекватное поступление белка, витаминов и минералов. Это помогает поврежденной коже быстрее восстановить свои функции. Если аппетита нет, то можно попробовать:

Есть малыми порциями часто, до 6-8 раз в день. Питание должно быть по расписанию, а не по требованию. Это даст уверенность, что пациент получил достаточное количество калорий.
Не пить много жидкости перед едой. Это дает ложное чувство сытости.
При затруднении глотания можно использовать специальные питательные напитки, пищу в виде пюре или супов, детское питание.
Для вегетарианцев важно найти альтернативу животному белку. Это могут быть арахисовое масло, йогурты, сыр, бобы, орехи, сливки.

Регулярная проверка состояния кожи . Если есть факторы риска, кожу нужно осматривать ежедневно для обнаружения слабо окрашенных областей. При повреждении нервных окончаний болей нет, поэтому осмотр делают, даже если никаких жалоб нет. Если пациент проводит осмотр самостоятельно, нужно использовать зеркало для того, чтобы проверить состояние кожи пяток, ягодиц, спины.

Прекращение курения . Это один из самых эффективных способов предупреждения пролежней. Курение снижает уровень кислорода в крови и ослабляет иммунитет.

Сохранение активности . Ограниченную мобильность считают ключевым фактором риска. Пациенту желательно двигаться, даже в малом объеме. Идеальными считают ежедневные физические упражнения по программе, разработанной реабилитологом или физиотерапевтом.

ПРОЛЕЖНИ (decubitus , ед. ч.) - патологические изменения тканей дистрофического или язвенно-некротического характера, возникающие у лежачих ослабленных больных на местах, подвергающихся систематическому давлению.

Этиология

В возникновении и развитии П. основную роль играют два фактора- глубокие трофические расстройства в организме и длительное сдавление мягких тканей. В зависимости от преобладания одного из этих факторов П. делят на экзогенные и эндогенные.

В возникновении экзогенных П. основную роль играет фактор длительного и интенсивного сдавливания мягких тканей. Фактор ослабления организма при этом виде П. лишь создает условия, при которых П. развиваются быстрее и распространяются шире и глубже, чем у здоровых лиц. Экзогенные П. бывают наружные и внутренние. Наружные экзогенные П. возникают при сдавливании мягких тканей (особенно если они не содержат мышц, напр, в области лодыжек, бугра пяточной кости, мыщелков и вертелов бедра, локтевого отростка и т. п.) между костью (обычно костным выступом) и каким-либо внешним предметом (поверхность матраца, повязка, шина и др.). В подавляющем большинстве случаев такие П. встречаются у оперированных больных, находящихся длительно в вынужденном положении, а также у травматол. больных с неправильно наложенной гипсовой повязкой или шиной, неточно подогнанным протезом, корсетом, леч. ортопедическим аппаратом. Внутренние экзогенные П. возникают в стенках раны, слизистой оболочке органа, стенке сосуда в результате длительного пребывания в глубине раны или соответствующем органе жестких дренажных трубок, плотного тампона, трахеостомической трубки, зубного протеза, катетера.

Схематическое изображение типичной локализации пролежней, образующихся на передней поверхности тела (а) при положении больного на животе и на задней поверхности тела (б) при положении больного на спине (указаны наружные проекции соответствующих костных образований): 1 - край реберной дуги; 2 - верхняя передняя ость подвздошной кости; 3 - надколенник; 4 - передняя поверхность большеберцовой кости; 5 - наружный затылочный выступ; 6 - лопатка; 7 - локтевой отросток; 8 - крестец и копчик; 9 - бугор пяточной кости; 10 - остистый отросток грудного позвонка.

В возникновении эндогенных пролежней главную роль играет фактор ослабления организма, глубокого нарушения основных его жизненных функций и трофики тканей. Детализируя этиологию эндогенных П., их делят на смешанные и нейротрофические. Эндогенные смешанные П. возникают у истощенных тяжелобольных с глубокими циркуляторными нарушениями, нередко страдающих сахарным диабетом, вынужденных в течение длительного времени лежать в постели неподвижно, не имея сил самостоятельно изменить положение тела или отдельных его частей (ног, рук). В этом случае даже небольшое давление на ограниченном участке приводит к ишемии кожи и подлежащих тканей (см. Ишемия) и образованию П. Пролежни возникают: при положении больного на спине - в области бугров пяточных костей, крестца и копчика, лопаток, на задней поверхности локтевых суставов, реже над остистыми отростками грудных позвонков и в области наружного затылочного выступа; при положении на животе - на передней поверхности голеней, особенно над передними краями большеберцовых костей, в области надколенников и верхних передних подвздошных остей, а также у края реберных дуг (рис.); при положении на боку- в области латеральной лодыжки, мыщелка и большого вертела бедренной кости, на внутренней поверхности нижних конечностей в местах тесного прилегания их друг к другу; при вынужденном сидячем положении - в области седалищных бугров.

Эндогенные нейротрофические П. возникают у больных с органическими нарушениями нервной системы (перерыв и контузия спинного мозга, кровоизлияние в мозг, размягчение и опухоли головного мозга, повреждение крупных нервных стволов, напр, седалищного нерва, и др.). Основную роль в возникновении этого вида П. играют резкие нейротрофические расстройства (см. Трофика), настолько нарушающие обменные процессы и микроциркуляцию в тканях, что для возникновения П. оказывается достаточным давления простыни, одеяла или даже веса собственной кожи, расположенной над костными выступами. Так образуются эндогенные П. над верхними передними подвздошными остями у больных с повреждением спинного мозга, лежащих на спине.

Рис. 1. Пролежни I стадии на ягодицах и на пятке левой ноги: а - общий вид; б - те же пролежни на ягодицах показаны крупным планом; отек, гиперемия тканей и экскориация эпидермиса. Рис. 2. Пролежни II стадии: а - в области крестца; б - большого вертела бедренной кости; некроз кожи, подкожной клетчатки. Рис. 3. Пролежни III стадии: а - в области крестца; б - большого вертела бедренной кости; заполнение грануляциями дефекта тканей с частичной эпителизацией по краям.

В развитии некробиотических процессов при П. различают три стадии. I стадия (циркуляторных расстройств) характеризуется побледнением соответствующего участка кожи, к-рое быстро сменяется венозной гиперемией, затем синюшностью без четких границ; ткани приобретают отечный вид, на ощупь холодные. В этой стадии при экзогенном П. процесс обратим: устранение сдавливания тканей приводит обычно к нормализации местного кровообращения. При пролежне эндогенного происхождения (и при продолжающемся давлении на ткани при экзогенном П.) в конце I стадии на коже появляются пузырьки, которые, сливаясь, обусловливают отслойку эпидермиса с образованием экскориаций (цветн. рис. 1, а, б).

II стадия (некротических изменений и нагноения) характеризуется развитием некротического процесса (см. Некроз). Помимо кожи, некрозу могут подвергаться подкожная клетчатка, фасция, сухожилия и др. (цветн. рис. 2, а, б). При экзогенном П. чаще наблюдается образование сухого некроза, отторжение к-рого протекает с участием сапрофитной инфекции (см. Раневые инфекции); при эндогенном П. обычно присоединяется воспалительный процесс, вызванный патогенной микрофлорой, и развивается влажная гангрена (см.) с явлениями интенсивного нагноения (см. Гнойная инфекция).

III стадия (заживления) характеризуется преобладанием репаративных процессов, развитием грануляций (см. Грануляционная ткань), рубцеванием (см. Рубец) и частичной или полной эпителизацией дефекта (цветн. рис. 3, а, б).

Клиническая картина

Клиническая картина может быть различной в зависимости от этиологии П., состояния больного, наличия патогенной микрофлоры, характера некроза и др.

В I стадии больные редко жалуются на сильные боли, чаще они отмечают слабую локальную болезненность, чувство онемения. У больных с повреждением спинного мозга эритема может возникнуть через несколько часов, а через 20-24 часа в области крестца уже появляются небольшие участки некроза (см. Крестцовая область). При эндогенных смешанных П. переход патол, процесса во II стадию происходит значительно медленнее.

В тех случаях, когда П. развивается по типу сухого некроза, общее состояние больного заметно не отягощается, явления интоксикации не возникают. Мумификации (см.) подвергается строго ограниченный участок кожи и подлежащих тканей, нет тенденции к расширению некроза по площади и в глубину. По прошествии нескольких недель мумифицированные ткани начинают постепенно отторгаться, рана зарубцовывается. Подобное клин, течение П. является наиболее благоприятным для больного.

При развитии П. по типу влажного некроза, омертвевшие ткани приобретают отечный вид, из-под них отделяется зловонная мутная жидкость. В распадающихся тканях начинает бурно размножаться пиогенная или гнилостная микрофлора (см. Гнилостная инфекция) и развивается влажная гангрена, получившая название декубитальной гангрены. Процесс распада и нагноения распространяется по площади и в глубь тканей, быстро достигая костей, которые нередко обнажаются в области П.

Декубитальная гангрена приводит к серьезному ухудшению общего состояния больного. Клинически это проявляется признаками гнойно-резорбтивной лихорадки (см.) - подъе мом температуры до 39-40°, учащением дыхания, тахикардией (см.), приглушением сердечных тонов, снижением АД, увеличением печени. В крови обнаруживается лейкоцитоз (см.) с нейтрофилезом, ускорение РОЭ, диспротеинемия (см. Протеинемия); отмечается анемия (см.), протеинурия (см.), гематурия (см.), пиурия (см. Лейкоцитурия) и др.

Пролежни могут осложняться флегмоной (см.), абсцессом (см.), гнойными затеками (см.), рожистым воспалением (см. Рожа), гнойными тендовагинитами (см.) и артритами (см.), газовой флегмоной (см. Анаэробная инфекция), кортикальным остеомиелитом (см.) и др. Наиболее типичным осложнением для резко ослабленных больных является сепсис (см.).

Лечение

Необходимыми условиями для успешного лечения пролежней являются исключение непрерывного давления на пораженную область, лечение основного заболевания и обеспечение тщательного ухода за больным (см. Уход).

При экзогенных П. местное лечение следует направить на то. чтобы не допустить перехода сухого некроза во влажный. С этой целью струп и кожу вокруг него смазывают 5 или 10% спиртовым р-ром йода либо 1% р-ром перманганата калия, 1% р-ром бриллиантового зеленого, которые способствуют высушиванию некротизированных тканей. Область П. закрывают сухой асептической повязкой. До отторжения омертвевших тканей мазевые и влажные повязки недопустимы. С целью профилактики инфицирования П. применяют УФ-облучение. После отторжения некротизированных тканей и появления грануляций накладывают мазевые повязки, при показаниях производят кожную пластику (см.).

При эндогенных П. основные усилия направляются на лечение заболевания, приведшего больного к тяжелому состоянию. Для поднятия сил больного широко используют (с учетом показаний) дезинтоксикационные мероприятия (см. Дезинтоксикационная терапия), стимулирующую терапию, переливание крови (см.), вливание кровезамещающих жидкостей (см.), витаминотерапию (см.), леч. питание (см. Питание лечебное) и др.

Местное лечение направлено на ускорение отторжения некротизированных тканей. Наиболее эффективны в этом отношении протеолитические ферменты (см. Пептид-гидро-лазы), гипертонические влажно-высыхающие повязки (см.).

При гнойных осложнениях или декубитальной гангрене прибегают к оперативному вмешательству - вскрытию флегмоны, гнойных затеков, некрэктомии (см.), дренирова нию ран (см. Дренирование) и др. Эффективны физиотерапевтические процедуры, ускоряющие отторжение некротизированных тканей: при глубоких П. с обильным гнойным отделяемым применяют электрическое поле УВЧ в тепловой дозировке (см. УВЧ-терапия), при поверхностных П. со скудным отделяемым - электрофорез антибиотиков и протеолитических ферментов (см. Электрофорез). После стихания гнойно-воспалительного процесса и завершения некролизиса вместо сухих и влажно-высыхающих гипертонических повязок назначают мазевые повязки с бальзамом Шостаковского, эвкалиптовым маслом и др. Для уменьшения плазмопотери и профилактики вторичной инфекции при смещении повязки рану закрывают коллагеновой пленкой. Эффективно грязелечение П., к-рое способствует отторжению некротизированных тканей и развитию грануляций.

Для стимулирования заживления раны местно применяют электрофорез биостимуляторов (алоэ, стекловидное тело, мед), УФ-облучение, аэроионизацию, световые ванны, дарсонвализацию и другие виды физиотерапии. При наличии показаний производят дермопластику. На всех этапах лечения осложненных П. проводят посевы отделяемого для изучения характера и чувствительности выделенной микрофлоры, применяют антибиотики и другие противомикробные препараты (сульфаниламиды, нитрофураны, иммунные препараты и др.).

Прогноз

Прогноз при экзогенных П. благоприятный. По прекращении давления на ткани некробиотический процесс подвергается обратному развитию. Опасны внутренние экзогенные П., напр, стенки крупного кровеносного сосуда, кишки и др. Прогноз при эндогенных П. обычно серьезный; он зависит в основном от тяжести и характера основного заболевания, послужившего причиной образования П.

Для предупреждения экзогенных пролежней необходимо исключить возможность грубого и длительного давления на одни и те же участки кожи и подлежащих тканей больного неудачно наложенной гипсовой повязкой или лонгетой, транспортной или леч. шиной, ортопедическим аппаратом, лейкопластырной повязкой и др. При малейшем подозрении на погрешности в технике наложения необходимо сменить их или исправить. Находящиеся в ране дренажные трубки, катетеры и т п. периодически меняют или придают им другое положение.

Профилактика

Для профилактики эндогенных П. ослабленного обездвиженного больного укладывают горизонтально на кровать со щитом, чтобы уменьшить давление на крестцово-копчиковую область; обслуживающий персонал обязан поворачивать его 8-10 раз в сутки.

Поворачивание больного облегчается при использовании специальной кровати, в к-рой больной неподвижно фиксируется к кроватному полотну особыми лямками и может быть повернут вместе с полотном (вокруг продольной оси) на любой бок, живот и спину. Для уменьшения давления на ткани в наиболее уязвимых у данного больного областях используют слабо надутые резиновые круги, а также водяные подушки, поролоновые подкладки и др. Необходимо следить, чтобы простыни не сбивались в складки, а нательное белье было без грубых швов.

Особое внимание уделяют чистоте кожи, т. к. на загрязненной коже П. возникают быстрее. Два-три раза в день кожу в наиболее уязвимых областях тела обмывают холодной водой с мылом и протирают салфетками, смоченными камфорным спиртом, водкой, одеколоном, а затем вытирают досуха. При появлении участков покраснения, подозрительных на начинающийся П., перечисленные мероприятия проводят более интенсивно; назначают физиотерапевтические процедуры (электрическое поле УВЧ, УФ-облучение) и др.

Целям профилактики П. служит также адекватное общее лечение больного, ликвидация тех патол, явлений, которые послужили причиной образования П.

Библиография: Базилевская 3. В. Профилактика и лечение пролежней, М., 1972; Базилевская 3. В. и Полозова И. Г. Пролежни и анаэробная инфекция при повреждении позвоночника и спинного мозга, Хирургия, № 12, с. 83, 1973; Елизаров В. Г. и Ключевский В. В. Предупреждение пролежней при лечении больных с повреждением спинного мозга, Ортоп. и травмат., № 9, с. 63, 1975; Комарко К. А. и др. Лечение трофических язв и пролежней радиоактивными аппликациями с Р32, Те204 и Sr90, Мед. радиол., т. 19, № 3, с. 33, 1974; Кучеренко А. Е. и Г а л и е н к о Б. И. Профилактика пролежней при переломах и вывихах шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга, Клин, хир., № 7, с. 41, 1975; Р е у т Н. И. и К а н В. И. О профилактике пролежней у спинальных больных при помощи множественного скелетного вытяжения, Ортоп. и травмат., № 9, с. 75, 1974; Юмашев Г. С. и др. Применение коллагеновой губки при лечении пролежней, там же, № 12, с. 36, 1978; Viïain R. Prophylaxie et traitement des escarres de décubitus, P., 1960.

И. Д. Канорский.

Любой тяжелобольной пациент испытывает на себе влияние многочисленных факторов риска развития пролежней.

Пролежень (от лат. decubare - лежать) - язва от давления, возникающая на определённых участках тела и при определённых условиях.

Пролежень возникает в результате локальной недостаточности кровоснабжения (ишемии) и обусловленной этим смертью клеток (некрозом).

Внутренние факторы риска развития пролежней

Внешние факторы риска развития пролежней

Уход за кожей

Схема осмотра кожных покровов : осмотрите и ощупайте кожу.

Теоретическое обоснование :

Старение кожи влияет на состояние защитного барьера, снижает восприятие боли, свойства иммунной системы, замедляет процесс заживления раны.
Сухая кожа больше подвержена травматизации.
Трещины способствуют проникновению микроорганизмов вглубь тканей

Места локализации пролежней

В положении «на спине» пролежни развиваются в области затылка, лопаток, на локтях, крестце, седалищных буграх, пятках. В положении «на боку» - в области ушной раковины, плечевого, локтевого суставов, бедренного, коленного суставов, на лодыжке. В положении «сидя» - в области лопаток, крестца, пяток, пальцев стопы.

Схема лечения пролежней

Первичная оценка общей ситуации:

Место образования пролежня, степень тяжести, общее состояние раны.
Оценка статуса пациента.

По наличию или отсутствию пролежней можно судить о качестве ухода за больным.

Основные мероприятия, направленные на профилактику пролежней:

1. Уменьшение давления при сидячем или лежачем положении больного. Для этого необходимо каждые 2 часа менять положение тела больного, поворачивая на 30 градусов.

2. Использование специальных матрацев, подстилок.

3. Активизация кровообращения:

ежедневный массаж кожи с использованием специальных средств (масло для кожи, тонизирующая жидкость, лосьон для тела);
стабилизация кровообращения за счёт смены активных и пассивных движений, одежда должна быть просторной.

4. Защита кожи:

ежедневное мытьё или протирание кожи с использованием рh-нейтральных средств для мытья кожи;
использование чистого без складок постельного и нательного белья;
использование подгузников, прокладок с гелеобразующим веществом при недержании;
количество употребляемой жидкости должно быть не менее 1,5-2 л. (если нет противопоказаний). Ограничение приёма жидкости приводит к раздражению мочевого пузыря. Концентрация мочи увеличивается и может усилить недержание мочи.

С возрастом кожа становится тоньше, снижается деятельность потовых и сальных желез, снижаются защитные функции кожи. Обычные моющие средства для ухода за кожей имеют щелочную среду, уничтожают гидролипидный слой и сдвигают кислотный баланс рh 9,0 - 14,0, что значительно ухудшает состояние кожи. Постельный режим, недержание мочи и кала отрицательно влияют на состояние кожи и ослабляют её способность к восстановлению.

Профессиональный уход за кожей, применение одноразовых средств гигиены, правильное положение больного в постели способствуют профилактике образования пролежней.