Изменения в законе об омс. ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации. Как происходит организация и финансирование фонда

ОМС — это один из нескольких видов обязательного социального страхования для жителей Российской Федерации. Чтобы обеспечить страхование каждому гражданину, применяется комплекс экономических, правовых и организационных методов. Они направляются на обеспечение гарантий по оказанию застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи на высоком уровне, в соответствии с объемом и установленными сроками. Выплата осуществляется за счет государственной страховой компании.

Действующий Федеральный закон создан на основе Конституции РФ. Он регулирует отношения, которые формируются в процессе получения полиса об обязательном страховании (ОМС). Закон определяет права таких граждан, их обязанности, а также гарантии, благодаря которым государственная страховая компания до сих пор действует.

Закон был принят Государственной думой 19 ноября 2010 года, а одобрен Советом федерации спустя 6 дней. Последние изменения были внесены 28 декабря 2016 года.

Общие положения Федерального закона;
Перечисление полномочий субъектов РФ в сфере оказания услуг по обязательному страхованию;
Определение участников и субъектов;
Выявление прав и обязанностей застрахованных лиц;
Определение размера выплаты обязательного медицинского страхования;
Описание правового положения закона;
Перечисление программ в сфере ОМС;
Подписание договоров в области ОМС;
Контроль объема условий, качества и сроков по оказанию помощи;
Регистрация каждого участника ОМС по закону;
Заключительная информация.

Скачать

Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» состоит из 11 глав и 53 статей. В нем указаны главные принципы.

А что вы знаете об обязательном пенсионном страховании? Подробности

Таковыми являются :

Обеспечение медицинской помощи за счет государственной страховой компании. При наступлении страхового случая можно воспользоваться такими услугами;
Высокая устойчивость финансовой системы по обязательному медицинскому страхованию;
Обязательство перед страхователями уплаты страховых взносов. Размер взносов устанавливается в соответствии с Федеральным законодательством;
Соблюдение прав с государственной стороны застрахованных клиентов. Все обязательства по медицинскому страхованию между сторонами должны быть выполнены в срок, который указан в договоре;
Соблюдение условий для обеспечения качества помощи и общей доступности к услугам страховой компании.

Чтобы скачать последнюю редакцию закона с внесенными изменениями, дополнениями и поправками, перейдите по следующей .

В дополнение следует знать, основы социального обслуживания граждан в РФ. Для этого изучите .

Последние изменения, внесенные в ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Последние изменения были внесены в редакцию от 28 декабря 2016 года. Была изменена часть 1 статьи 31, название статьи 32, часть 1 статьи 32 и часть 2 статьи 32.

Ч 1 ст 31

В ч. 1 статьи 31 закона описываются методы расчета расходов, в том числе денежные средства на покупку полиса медицинского страхования. Клиенту предоставляется выплата после тяжелого несчастного случая на производстве или в быту. Если компания докажет, что причинение вреда здоровью не было несчастным случаем, то возместить денежные средства на лечение должно лицо, причинившее вред здоровью застрахованного гражданина.

Статья 32

В ст 32 закона было изменено название. Теперь оно звучит так «Оплата расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве».

Часть 1 статья 32

Было изменено предложение с «лечение застрахованного лица» на «медицинскую помощь застрахованному лицу».

Часть 2 статья 32

В ч 2 ст 32 закона было изменено предложение с «лечение застрахованного лица» на «медицинскую помощь застрахованному лицу».

Ниже рассматривается еще одна статья.

Статья 16

В 326-ФЗ ст 16 перечислены права и обязанности застрахованного лица.

"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" Федеральный закон от 29.11.2010 N 313-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"*1

_____
*1. Тексты документов не приводятся. Тексты всех нормативных документов см. на сайте www.сайт.

Комментарий

Л.П. Фомичева
аудитор, налоговый консультант

Новый Закон об обязательном медицинском страховании

Медицинское страхование в Российской Федерации предусмотрено в двух видах: обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности получения медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях соответствующих программ.

Действующий Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" был принят в сложных условиях. Необходимость его принятия в первую очередь была вызвана недостаточным бюджетным финансированием российского здравоохранения. Внедрение страхования позволило сохранить систему медицинского обслуживания населения, предотвратить обвальное падение уровня финансирования медицинских учреждений и начать последовательное реформирование здравоохранения.

Вместе с тем многие положения этого Закона не работают, поскольку имеют декларативный характер, не подкреплены необходимым для их реализации материально-техническим состоянием медицинских учреждений и их финансированием. Это и обусловило разработку нового Федерального закона, принятого Государственной Думой 19 ноября и одобренного Советом Федерации 24 ноября 2010 года.

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (далее - Закон N 326-ФЗ) введен в действие с 1 января 2011 года, за исключением положений, которые вступят в силу с 1 января 2012 года. Цель закона - усилить гарантии прав граждан на бесплатную медпомощь и урегулировать отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС.

Закон N 326-ФЗ позволит постепенно, в течение 2012-2014 годов, увеличить финансирование здравоохранения, обеспечить сбалансированность государственных гарантий на бесплатную медицинскую помощь населению с финансовыми обязательствами государства, укрепить материально-техническую базу здравоохранения и в результате повысить доступность и качество медицинской помощи.

Статьей 4 Закона N 326-ФЗ устанавливаются основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования: доступность и качество оказываемой медицинской помощи; гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ ОМС независимо от финансового положения страховщика; автономность финансовой системы.

Определены также правовой статус и полномочия Федерального (ФФОМС) и территориальных (ТФОМС) фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций и медицинских организаций в системе ОМС; их права, обязанности и ответственность; права и обязанности застрахованных лиц и страхователей.

Урегулированы отношения, касающиеся финансового обеспечения обязательного медицинского страхования: прописан порядок формирования средств ОМС; размер страхового взноса на ОМС неработающего населения; период, порядок и сроки уплаты страховых взносов; ответственность за нарушения в сфере их уплаты; порядок установления тарифов на оплату медицинской помощи при ОМС; порядок формирования и расходования средств страховой медицинской организацией.

В целом Закон N 326-ФЗ достаточно подробно регламентирует права и обязанности всех субъектов и участников ОМС, их взаимоотношения, предусматривает модернизацию обязательного медицинского страхования и направлен на дальнейшее развитие здравоохранения.

Рассмотрим основные положения Закона более детально.

Застрахованные лица

В статье 10 Закона N 326-ФЗ установлено, что застрахованными лицами являются:

- граждане Российской Федерации (работающие и неработающие);

- иностранцы, постоянно или временно проживающие в нашей стране, и лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации");

Лица, имеющие право на медпомощь согласно Федеральному закону от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах".

Собственно, эти же лица являлись застрахованными и ранее, по прежнему законодательству.

Иностранцы, в т.ч. граждане государств - участников Содружества Независимых Государств, постоянно проживающие в Российской Федерации, имели такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и российские граждане, если международными договорами не предусмотрено иное (ст. 8 Закона N 1499-1). К постоянно проживающим в России иностранным гражданам относятся лица, имеющие соответствующее разрешение и вид на жительство, выданные органами внутренних дел.

Доходы иностранных работников, имевших разрешение на временное проживание в России, облагались страховыми взносами в 2010 году, поэтому они также имели право на медицинскую помощь по полису ОМС.

Такие работники могли получать в поликлинике больничные листы на случай временной нетрудоспособности. Это подтверждает и п. 1 Порядка выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 N 514: больничные листы выдаются гражданам России, а также иностранцам с видом на жительство или разрешением на временное проживание.

Работники-иностранцы, постоянно либо временно проживающие на территории Российской Федерации, вправе получать пособия по временной нетрудоспособности при наступлении соответствующего страхового случая, если они работают по трудовому договору (ст. 2 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством").

Беженец и прибывшие с ним члены его семьи имеют право на медицинскую и лекарственную помощь наравне с российскими гражданами в соответствии с федеральным законодательством, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации (подп. 7 п. 1 ст. 8 Федерального закона от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах"). Обязательное условие - установление им органами Федеральной миграционной службы юридического статуса беженца и выдачи соответствующего "Удостоверения вынужденного переселенца".

Не названы в новом Законе иностранные граждане, временно пребывающие в Российской Федерации. Они въезжают на территорию России по действующим документам и обязаны в установленном порядке зарегистрировать свои заграничные паспорта или заменяющие их документы в органах внутренних дел и выехать из нашей страны по истечении определенного срока пребывания. Статус временно пребывающего предполагает наличие у иностранного гражданина миграционной карты, документа, лишь подтверждающего право иностранного гражданина находиться на территории России (п. 1 ст. 2 Закона N 115-ФЗ). С 2010 года суммы выплат и иных вознаграждений по трудовым и гражданско-правовым договорам в пользу иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих на территории Российской Федерации, не облагаются страховыми взносами (подп. 15 п. 1 ст. 9 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования"; далее - Закон N 212-ФЗ). Если иностранный гражданин имеет статус временно пребывающего на территории России, он не является застрахованным лицом и, соответственно, на выплаты в его пользу страховые взносы на обязательное пенсионное страхование не начисляются. Из ст. 2 Закона N 255-ФЗ также следует, что иностранцы и лица без гражданства, временно пребывающие на территории России, с 2010 года не являются застрахованными и не имеют права на получение обеспечения по обязательному социальному страхованию.

Возможность добровольной оплаты страховых взносов работодателем за таких граждан законодательством не предусмотрена. Если компания включит в трудовой договор, заключенный с таким работником, условие об оплате ему больничного листа и добровольном перечислении взносов, ФСС России данные пособия в любом случае не возместит. В письме Московского областного отделения ФОМС от 29.01.2010 N 04-03-11/652 разъяснено: поскольку такие лица не подпадают под ОМС, работодатели не должны выдавать им полисы ОМС. Если же полис уже выдан, документ необходимо вернуть страховой организации.

Медицинское страхование иностранцев, временно находящихся в России, в т.ч. граждан государств - участников СНГ, осуществляется в порядке, определяемом постановлением Правительства РФ от 11.12.1998 N 1488 "О медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, и российских граждан при выезде из Российской Федерации", которым утверждено Положение о медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в РФ.

Как правило, такие лица имеют возможность бесплатного получения только скорой и неотложной медицинской помощи при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и острых заболеваниях). В этом случае медицинская помощь оказывается им за счет средств бюджетов всех уровней лечебно-профилактическими учреждениями государственной и муниципальной систем здравоохранения, а также медицинскими работниками или лицами, обязанными оказывать первую помощь по закону или специальному правилу. С момента, когда устранена угроза жизни больного или здоровью окружающих и возможна транспортировка пациента, плата за оказанную медицинскую помощь взимается как за плановую.

Плановая медицинская помощь всех видов может быть оказана гражданам этой категории только на основе добровольного медицинского страхования или на платной основе.

Единый страховой полис для всех территории России

Одним из больших недостатков существующей системы является невозможность получить медпомощь по полису ОМС, находясь в другом регионе. В настоящее время полис обязательного медицинского страхования не является единым для всех регионов России. Каждая страховая компания печатала для своих застрахованных собственные полисы, которые нужно было менять по мере того, как заканчивался срок его действия. При смене места работы человек обязан был сдать полис ОМС работодателю и получить новый там, куда он трудоустраивался. На это уходило время, в течение которого сотрудник, с чьей заработной платы уплачивались взносы в ФОМС, фактически не имел возможности получить медицинскую помощь. А при переходе в категорию неработающих он должен был получить полис в страховой медицинской организации, по результатам конкурса страховавшей неработающих граждан.

Формально получить медпомощь по полису ОМС не по месту прописки гражданин может и сейчас. Но больницы и поликлиники чаще всего, нарушая действующий Закон, отказывают в приеме иногородним гражданам и гражданам, проживающим в другом районе данного города. Происходит это по нескольким причинам: во-первых, нет единой базы застрахованных, по которой можно было бы определить, откуда придут деньги за пациента, и придут ли. Во-вторых, в крупных регионах, таких как Москва или Санкт-Петербург, программа ОМС стоит значительно дороже, чем в целом по стране, отсюда нежелание принимать "чужих" пациентов. В связи с этим медучреждения зачастую отказываются принимать во внимание полисы, выданные в других регионах, и пытаются лечить иногородних только за деньги.

Закон N 326-ФЗ предусматривает разработку базовой и территориальных программ ОМС (ст. 3 Закона N 326-ФЗ). В главе 7 Закона указано, какие виды помощи включаются в каждую из них. С 2013 года скорая медицинская помощь включается в базовую программу ОМС, а высокотехнологичная - с 2015 года (ст. 51 Закона N 326-ФЗ). Программы утверждаются на федеральном и региональном уровнях соответственно. Базовая программа действует на всей территории России, а территориальная - в пределах субъекта РФ. Субъекты получат право добавлять в базовую программу виды медпомощи и страховые случаи, не входящие в ОМС, и дополнительно их финансировать.

Для реализации на всей территории Российской Федерации прав граждан на бесплатное получение медпомощи Законом N 326-ФЗ предусмотрено следующее: начиная с мая 2011 года гражданам будут выдаваться полисы ОМС единого образца, гарантирующие получение бесплатной медпомощи по базовой программе ОМС в любом регионе страны независимо от места проживания застрахованного (ст. 45). На территории субъекта РФ, где выдан полис ОМС, граждане могут рассчитывать на помощь в объеме территориальной программы ОМС (ст. 3). Полис можно не предъявлять, если требуется экстренная медпомощь (п. 2 ст. 16).

Замена выданных и действующих региональных полисов ОМС на полисы единого образца будет производиться не аврально, а постепенно (ст. 51).

До 1 мая 2011 года при необходимости будут выдаваться полисы старого образца в прежнем порядке, а с 1 мая 2011 года по 1 января 2012 года - новые полисы единого образца. Электронный полис будет действовать на всей территории России. Внешне "заменители" привычных нам бумажных документов напоминают пластиковые карты с чипом и представляют собой электронную карту единого образца. Этот полис предназначен для машинного считывания информации о пациенте.

Новый бессрочный полис будет действовать, даже если человек не успел застраховаться в страховой компании. Он послужит гарантом получения медицинской помощи в любом регионе страны независимо от места проживания и будет выдаваться всем - как работающим гражданам, так и безработным. Замена полиса предполагается только по причине его утраты или износа, изменения фамилии, имени, отчества застрахованного. При смене страховой медицинской организации, места жительства, статуса застрахованного замена не предусматривается.

Полисы ОМС старого образца, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до вступления в силу Закона N 326-ФЗ, являются действующими до замены их на полисы ОМС единого образца или универсальные электронные карты гражданина Российской Федерации. Все лечебные учреждения после 1 января 2011 года обязаны принимать пациентов по старым полисам.

Полисы подлежат замене, если человек хочет сменить страховую организацию, либо истечет срок их действия, либо в случае смены жительства. Чтобы не возникло проблем с оказанием медицинской помощи, всем гражданам, застрахованным в системе ОМС, следует заглянуть в документ и поинтересоваться датой окончания его действия. Полная замена "бумажных" полисов старого образца на электронные карты должна закончиться к 1 января 2014 года.

C 1 января 2012 года полис ОМС будет включаться в состав универсальной электронной карты гражданина в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (ст. 45 Закона N 326-ФЗ).

Москва перейдет на универсальную электронную карту в течение 2011 года. Она начнет заменять москвичам полис обязательного медицинского страхования и свидетельство пенсионного страхования. Кроме того, с помощью этой карты можно будет оплатить проезд в городском транспорте и реализовать свое право на получение большинства государственных услуг. Новый электронный документ сохранит все возможности, которые сегодня предоставляет социальная карта москвича.

С 2014 года на территории России начнет действовать единая универсальная карта "три в одном", включающая медицинский полис, полис пенсионного страхования, информацию о полагающихся человеку льготах.

Безусловно, новые полисы позволят гражданам получить необходимую помощь на отдыхе или в командировке. В то же время для введения в России единого электронного полиса нового образца нужна особая подготовка: специальное оборудование и для изготовления документа, и для того, чтобы в больницах и поликлиниках смогли "прочитать" его.

Впервые законодательно устанавливается жесткая норма о сроках расчетов за оказанную больным медицинскую помощь. У медицинских учреждений появилась гарантия оплаты оказанной иногороднему гражданину помощи, и они теперь будут заинтересованы в ее оказании.

В случае задержки оплаты страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка РФ, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый ее день (п. 7 ст. 39 Закона N 326-ФЗ).

Помимо единого медицинского полиса обсуждается возможность замены привычных бумажных историй болезни на электронные. Для приема иногородних граждан врачу нужна история его болезни. Ведь этот человек не наблюдался в поликлинике, и с собой чаще всего историю болезни не возит. Если бы к единому полису автоматически прилагалась история болезни, было бы прекрасно. А еще лучше - иметь свою лечебную карту в сети, в электронном виде. Это важно, особенно для тех, кто часто ездит в командировки, путешествует. В таком случае врач из любой клиники страны сможет получить всю информацию о состоянии здоровья человека. При этом сокращается время диагностики, что при некоторых заболеваниях позволяет спасти жизнь.

В то же время в некоторых европейских странах использование электронных карт в глобальной сети запрещено, т.к. нет надежной защиты данных. Кроме того, информация, размещенная в интернете, может стать доступной не только врачу. А нарушение конфиденциальности грозит обернуться судебным иском к лечебному учреждению.

Персонифицированный медицинский учет

Отсутствие единой базы данных застрахованных лиц приводит к тому, что количество застрахованных по ОМС превышает количество граждан России.

Для реализации на всей территории Российской Федерации прав граждан на бесплатное получение медпомощи планируется создание единого информационного пространства, включающего всех субъектов и участников ОМС, и введение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и оказанной им помощи (гл. 10 Закона N 326-ФЗ).

С 1 января 2011 года начнется создание единой базы, что позволит гражданам получить медицинскую помощь в любом регионе России. Электронная база застрахованных будет создаваться по мере обращения за медицинской помощью, а также замены старых полисов на новые.

Единая база обеспечит достоверность и исключит дублирование информации о застрахованных. В течение двух лет основная часть застрахованных будет внесена в эту электронную базу.

В идеале благодаря созданию единой информационной базы каждый получит возможность записываться на прием к врачу не выходя из дома - со своего домашнего компьютера через интернет.

Законом N 326-ФЗ установлены порядок осуществления персонифицированного (индивидуального) учета в системе ОМС, а также процедуры взаимодействия медицинской, страховой медицинской организаций и территориального фонда в системе персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

Определяет порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования ФФОМС (ст. 7 Закона N 326-ФЗ).

Статья 16 Закона N 326-ФЗ устанавливает, что застрахованные лица имеют право на защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

В статьях 47 и 48 Закона установлен порядок взаимодействия между страховой медицинской и медицинской организациями с ТФОМС при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в ст. 49 - порядок взаимодействия территориального органа ПФР с ТФОМС и страхователями для неработающих граждан.

Во исполнение данного Закона принят Федеральный закон от 29.11.2010 N 313-ФЗ (далее - Закон N 313-ФЗ), вносящий соответствующие изменения в персонифицированный (индивидуальный) учет. Мы рассмотрим его отдельно.

Выбор страховой организации, клиники и врача - за пациентом

Роль страховой организации несколько меняется по сравнению с ныне действующей системой. Сейчас выбор страховой организации остается за страхователем, т.е. работодателем, у которого работает человек, поскольку он платит за работника страховые взносы. Страхование неработающих людей осуществляют региональные власти. В итоге получается, что у страховых компаний нет мотивации бороться за потребителей услуг.

Согласно ст. 16 Закона N 326-ФЗ гражданин получает право самостоятельно выбирать страховую медицинскую организацию, занимающуюся ОМС. Одновременно исключается право на это работодателя и органов муниципальных образований.

Выбор может сделать гражданин, достигший совершеннолетия. Детей со дня рождения до дня регистрации их рождения страхуют организации, где застрахованы их матери или законные представители. После того как ребенок зарегистрирован и до совершеннолетия его страхуют страховщики, которых выбрал один из родителей или их законный представитель.

Если же человек не выберет компанию или не подаст заявление об ее смене, считается, что он застрахован в организации, где страхование было осуществлено ранее. Исключение составляет только смена места жительства. В этом случае в течение месяца гражданин обязан выбрать новую организацию при отсутствии на этой территории прежнего страховщика. О смене места жительства, фамилии, имени, отчества человек должен уведомлять страховщика в течение месяца.

Если граждане не выбрали страховщика, ТФОМС ежемесячно до 10-го числа направляет сведения о них страховщикам. Разделение числа граждан между страховыми компаниями производится пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них, причем соотношение работающих и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, которое отражается в этих сведениях, должно быть равным. Страховщики, получившие такие сведения из ТФОМС, присылают гражданину письмо. В нем подтверждается факт страхования в данной организации и сообщается о необходимости получения полиса ОМС.

Застрахованное лицо будет вправе заменить выбранную им страховую медицинскую организацию на иную. Страховые медицинские организации не вправе отказать ему в таком выборе.

Правда, не стоит надеяться, что от выбора зависит количество медицинских услуг - во всех компаниях они будут едины. Все страховые компании будут иметь договоры со всеми клиниками системы ОМС. Страховые компании будут выполнять посреднические функции, выступать защитниками пациентов, отстаивая их права, организовывать независимую экспертизу оказанных медиками услуг. Массового перехода из одной компании в другую специалисты не прогнозируют. Скорее всего, большинство останутся в компаниях, где уже застрахованы.

Как правило, желание сменить страховую компанию возникает в критические моменты, когда пациент осознает, что в сложной ситуации помощь была оказана не в полном объеме, а компания не смогла защитить его права, т.е. не выполнила свои основные обязательства. Замену страховой медицинской организации, где ранее был застрахован гражданин, можно будет осуществить один раз в течение календарного года, но не позднее 1 ноября. Чаще - в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, - путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию, с которой он хотел бы сотрудничать. На основании этого заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис ОМС.

Страховые организации, работающие с ОМС, будут жестко контролироваться. От них требуется стабильность деятельности. Для этого новый Закон предписывает увеличение уставного капитала таких компаний вдвое - с 30 до 60 млн. руб. Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную деятельность, кроме обязательного и добровольного медицинского страхования (ст. 14 Закона N 326-ФЗ).

Сегодня медицинские учреждения в большинстве случаев содержатся за счет средств бюджетов различных уровней. При этом они получают деньги не зависимо от того, сколько пациентов приняли и вылечили. И уж тем более независимо от качества проведенного лечения.

Новый Закон меняет эту ситуацию - деньги пойдут за пациентом, т.е. финансируется оказанная услуга, а не учреждение.

Из перечня медучреждений, работающих в системе ОМС, граждане смогут выбрать больницу, где они хотели бы получать помощь. Их перечень доступен на официальных сайтах территориальных фондов ОМС. При этом медучреждение, включенное в реестр и заключившее договор на оказание услуг по программе ОМС, не вправе отказать застрахованному человеку в оказании помощи.

По письменному заявлению пациент может выбрать лечащего врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (ведь территориальный принцип медицинского обслуживания, например, новый Закон не отменяет). Правда, тут есть одна оговорка - при согласии врача. Если человек живет в одном районе города, а хочет лечиться у врача, работающего в другом районе, нужно спросить его согласие - готов ли он ездить на вызов через весь город. Поэтому вызов врача на дом нужно будет делать в поликлинике, обслуживающей территорию проживания пациента. Право же выбирать стационар становится законным. Врач поликлиники, выписывающий направление, теперь обязан будет прислушаться к нашим пожеланиям.

Еще одно требование нового Закона - теперь все медицинские учреждения должны иметь свои сайты в интернете с подробной информацией.

Если предположить, что пациенты все-таки получат реальное право выбора поликлиники и врача, медицинские учреждения окажутся в условиях жесткой конкуренции. Ведь чем больше пациентов, тем больше денег заплатит больнице страховая компания.

Право на выбор доктора и лечебного учреждения уже давно закреплено в Федеральных законах "Об охране здоровья граждан" и "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", однако по факту это не происходит. Горожане в большинстве своем лечатся по территориальному принципу: в муниципальной поликлинике по месту жительства. И ни о каком выборе лечебного учреждения и тем более врача речь не идет. Здесь уместно вспомнить о родовых сертификатах, которые также давали право будущим мамам обратиться за помощью в любой родильный дом, имеющий свободные места. Однако в реальности обещания оказались пустыми. Не повторится ли такая же ситуация и сейчас?

Принципиальная новация Закона N 326-ФЗ заключается в том, что предоставлять медицинские услуги в рамках ОМС могут не только государственные (муниципальные) медучреждения, но и организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой (ст. 15 Закона N 326-ФЗ). Главное, чтобы у них было право (лицензия) на осуществление медицинской деятельности, они должны быть включены в специальный реестр медицинских организаций и вести раздельный учет по операциям со средствами ОМС и иным операциям. Реестр таких организаций ведет ТФОМС и публикует в интернете или иным способом. В реестре указываются наименование, адрес медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых ими в рамках территориальной программы ОМС. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

Ранее "частники" тоже работали с ОМС, но получали специальное разрешение от администрации города на определенные услуги. Теперь частные клиники могут просто заявить о вступлении в систему.

Но тут возникает резонный вопрос: заинтересуют ли мизерные деньги, которые платят отделения ФОМС за каждого гражданина по полису, частные клиники? Напомним: годовой подушевой норматив по государственной программе оказания бесплатной медицинской помощи составляет 4059 руб. 60 коп. Пересматривать его пока никто не собирается.

Тарифы по системе ОМС существенно ниже, чем в частных клиниках, а делать из полиса "скидку" пациентам запрещено законодательством. Как утверждают страховщики, это сделано, чтобы защитить нас от манипуляций сознанием. Не стоит ожидать, что человек с улицы может прийти с полисом и получить лечение. В эти клиники будут давать направление на определенную услугу по госзаказу. Например, клиника получит госзаказ на зубопротезирование для ветеранов. Тогда пенсионер получит направление в эту клинику. То же будет происходить со сложными операциями или технологиями. Полис ОМС, может, и будет использоваться частными клиниками, но в комплексном лечении, где часть услуг будет бесплатной, а часть - за приличные деньги.

В Законе четче прописаны права страховых медицинских организаций по контролю над оказанием медицинской помощи. Защита прав застрахованных должна стать основой в отношениях с потребителями и включать такие параметры, как подбор медицинской организации для оказания помощи, ведение своего клиента на всех этапах ее оказания и контроль за тем, как она была оказана. Если человек приходит с полисом в больницу, а у него начинают требовать деньги за услуги, положенные ему бесплатно, он первым делом должен позвонить в свою страховую компанию с требованием разобраться в ситуации. И страховая компания становится "адвокатом", защищая его права. Это не доведение до суда, а разбирательство на самой ранней стадии возникновения конфликта.

Статья 16 Закона N 326-ФЗ дает пациентам право возмещения ущерба, причиненного страховой медицинской или медицинской организациями в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ими обязанностей по предоставлению медицинской помощи. Статьей 31 Закона N 326-ФЗ определен порядок такого возмещения в ситуации, когда ущерб не связан с произошедшим тяжелым несчастным случаем на производстве. Если последний имел место, следует обратиться к ст. 32 Закона, которой установлено, что лечить после тяжелой травмы на производстве следует за счет средств, поступающих в ФФОМС в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее - Закон N 125-ФЗ).

К сожалению, наше государство практически не занимается просветительской деятельностью в области прав пациентов. У нас почти нет юристов, занимающихся судебной практикой по медицинской тематике. Кроме того, должен существовать институт независимых медицинских экспертов, на которых не могло бы влиять медицинское сообщество. Ведь только так можно дать независимое заключение о качестве и правильности лечения. О таких вещах пока никто не говорит, но для правильного получения медицинской услуги мы должны иметь на руках информацию, благодаря которой могли бы оспаривать неправильные действия врачей и привлекать к ответственности виновных. А для этого надо иметь реально работающий судебный механизм, какого сегодня, увы, нет.

В главе 9 Закона N 326-ФЗ устанавливается система экспертиз качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в т.ч. оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов при оказании медицинской помощи. Указано, кто может выступать в качестве эксперта. Установлено, что медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую информацию. Результаты экспертизы оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФФОМС.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Помимо неоплаты некачественно оказанной помощи медицинская организация будет возмещать причиненный по ее вине пациенту вред.

Финансовое обеспечение

Изменяется структура управления системой ОМС. Страховщиком в рамках реализации базовой программы ОМС признается ФФОМС, с 2012 года ему будут перечисляться все медицинские взносы. Это некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией для реализации государственной политики в сфере ОМС (ст. 12 Закона N 326-ФЗ).

Главой 5 Закона N 326-ФЗ урегулированы вопросы финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (в т.ч. установлен порядок формирования средств ОМС); определен порядок и сроки уплаты страховых взносов; установлена ответственность за нарушения в сфере их уплаты; определен порядок расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Средства ОМС формируются за счет:

Доходов от уплаты страховых взносов на ОМС;

- недоимок по взносам, налоговым платежам;

- начисленных пеней и штрафов;

- средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет ФФОМС в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС; средств бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты ТФОМС в соответствии с федеральным и региональным законодательством;

- доходов от размещения временно свободных средств;

- иных источников, предусмотренных российским законодательством (ст. 21, 26 и 27 Закона N 326-ФЗ).

Порядок и условия размещения временно свободных средств Федерального и территориальных фондов ОМС устанавливаются Правительством РФ (ст. 29 Закона N 326-ФЗ).

Впервые в Законе появилась норма, указывающая, что средства фонда ОМС могут быть использованы не только на территории России, но и в медицинских учреждениях зарубежных стран, но конкретной информации о том, какие это будут медицинские учреждения, пока нет.

Отдельные полномочия страховщика будут осуществляться ТФОМС и страховыми медицинскими организациями (ст. 13 и 14 Закона N 326-ФЗ).

Правовое положение ФФОМС и ТФОМС определено в гл. 6 Закона N 326-ФЗ. Предусмотрено усиление роли ТФОМС как контролирующей организации. В рамках своих полномочий он будет проводить проверки целевого использования средств ОМС не только в страховых медицинских компаниях, но и в медицинских организациях, а также независимо от страховщика осуществлять все виды медицинских экспертиз случаев лечения застрахованных граждан (ст. 40 Закона N 326-ФЗ). ТФОМС подконтролен и подчинен ФФОМС.

Минздравсоцразвития России уже разработало проект типового положения о ТФОМС, проект ведомственного приказа от 6 декабря 2010 года о его утверждении представлен на официальном сайте министерства. Согласно документу ТФОМС является некоммерческой организацией, созданной субъектом РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории региона. Документом утверждаются основные задачи, функции и средства ТФОМС, а также порядок контроля над их деятельностью и механизм их ликвидации.

Страхователями для работающих граждан по-прежнему признаются организации, индивидуальные предприниматели и физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями (п. 1 ст. 11 Закона N 326-ФЗ). В отдельную группу выделены индивидуальные предприниматели, частнопрактикующие нотариусы и адвокаты. Страхователь регистрируется в территориальных органах Пенсионного фонда РФ. Особенности постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов на ОМС с 1 января 2012 года устанавливаются Правительством РФ. Страхователи являются плательщиками взносов на обязательное медицинское страхование в соответствии с Законом N 212-ФЗ (ст. 22 Закона N 326-ФЗ).

Территориальные органы ПФР представляют сведения об уплате страховых взносов на ОМС работающего населения в ТФОМС в порядке, определяемом соглашением об информационном обмене между ПФР и ФФОМС.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъекта РФ (п. 2 ст. 11 Закона N 326-ФЗ). Сейчас деньги за них в ФОМС региональные власти перечисляют по остаточному принципу, кто сколько может. Это приводит к несбалансированности системы ОМС и, соответственно, к необеспеченности стандартов медицинской помощи, необходимых для российских граждан.

Впервые ст. 23 и 24 Закона N 326-ФЗ установлен поэтапный переход к фиксированному платежу на неработающее население. Этот платеж будет одинаков для всех регионов РФ в связи с тем, что является таким же страховым взносом, как и платежи работодателя в системе ОМС. Статьей 25 данного Закона установлена ответственность за неуплату этих взносов.

В 2011 году платежи на неработающее население жестко фиксируются на уровне 2010 года. С 2012 года будет установлен единый для всей страны тариф ОМС на неработающее население. Закон об установлении платежа в систему обязательного медицинского страхования на неработающее население запланировано принять в первом полугодии 2011 года.

Медицинские тарифы станут едиными для всех страховых медицинских организаций, оплачивающих медпомощь, оказанную в одной медицинской организации.

Тариф на оплату медпомощи устанавливается соглашением между уполномоченным региональным органом, ТФОМС, представителями медицинских и страховых организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профсоюзов медработников (ст. 30 Закона N 326-ФЗ).

Уточнены положения, определяющие правовой статус, особенности формирования и расходования средств страховых медицинских организаций. Такие средства поделены на целевые и собственные (ст. 14 Закона N 326-ФЗ).

Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи. Целевые средства не могут перейти в собственность страховой организации (ст. 28 Закона N 326-ФЗ), за исключением оговоренных данным Законом случаев.

Система договоров

Гражданин получает бесплатную медицинскую помощь по ОМС на основании договора, заключенного в его пользу участниками этой формы обслуживания.

Медицинская организация оказывает услуги по ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи, заключаемого со страховой организацией. Медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 5 ст. 15 Закона N 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по таким договорам (п. 2 ст. 28 Закона N 326-ФЗ). Эти средства она получает из ТФОМС. Средства направляются медицинской организации изначально авансом, неиспользованные целевые средства должны быть возвращены медицинской организацией страховщику, а затем и в ТФОМС. Установлена ответственность за нецелевое расходование средств.

В главе 8 Закона N 326-ФЗ детально определена система договоров в обязательном медицинском страховании и механизм организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.

В типовых формах договоров, утверждаемых Министерством здравоохранения и социального развития РФ, эти права и обязанности будут конкретизированы, и за каждое нарушение условий договора предусматриваются штрафные санкции.

Модернизация здравоохранения

С 2011 года отчисления в ФФОМС вырастут на 2%. Деньги, как известно, будут направлены на модернизацию здравоохранения. Региональные программы модернизации предусматривают повышение доступности амбулаторной помощи, в рамках которой должна увеличиться зарплата врачей-специалистов, работающих в поликлиниках. Аналогичная ситуация и с медиками в стационарах.

В главе 11 "Заключительные положения" Закона N 326-ФЗ определено: в целях повышения качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой застрахованным, в течение 2011-2012 годов будет осуществляться реализация региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ и программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, прописаны нормы, правила переходного периода на 2011-2012 годы.

Безусловно, одномоментный переход "на новые рельсы" в принципе невозможен. В настоящее время и ФОМС, и страховые компании, и лечебные учреждения изучают Закон N 326-ФЗ. Пока не отлажены финансовые потоки, не подготовлены необходимые программы, не сформирован алгоритм действий. На все нужно время.

Время покажет, станет ли центральной фигурой здравоохранения работающий гражданин, за которого ФФОМС получает взносы. Пока же наша система медицинского обслуживания настроена больше на пенсионеров, а не на работающих граждан. Другими словами, больше всего услуг получает тот, кто может проводить уйму времени в очередях перед кабинетом врача.

А все мы даже не интересуемся тем, как наши деньги приходят в систему ОМС, как и на что они там тратятся, каковы расходы на административный персонал, содержание зданий, всевозможные поездки, участие медиков в конференциях и т.д. А ведь это все нецелевые траты. Как потребители данной услуги, как граждане, мы об этом ничего не знаем, но платим.

Изменения законодательства в связи с принятием Закона об ОМС

Закон N 313-ФЗ вносит изменения в отдельные законодательные акты, в частности в НК РФ, Федеральные законы N 212-ФЗ, "Об организации страхового дела в Российской Федерации", " Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования", " Об обращении лекарственных средств", Бюджетный кодекс РФ, Кодекс РФ об административных правонарушениях.

Рассмотрим кратко основные изменения, затрагивающие деятельность организаций и предпринимателей.

В Законе N 212-ФЗ исключено упоминание о ТФОМС

Поскольку Законом N 326-ФЗ с 2012 года устанавливается единый страховщик - ФФОМС, упоминание о территориальных фондах ОМС с 1 января 2012 года будут исключены из названия и ряда статей Закона N 212-ФЗ. Например, в ст. 58 и 58.1 данного Закона из текста таблиц с разбивкой страховых тарифов по внебюджетным фондам будет исключено упоминание о ТФОМС. Ранее было установлено, что с 2012 года в данный фонд должны уплачиваться взносы по ставке 0%. Теперь установлено, что территории будут получать трансферты из ФФОМС на финансирование передаваемых регионам полномочий в сфере ОМС.

В НК РФ прописаны льготы страховщикам и медикам

В Налоговый кодекс РФ вносятся изменения, уточняющие перечень льгот в отношении сумм, выплачиваемых в системе обязательного медицинского страхования.

Во-первых, в соответствии с подп. 7 п. 3 ст. 149 НК РФ не облагаются НДС услуги по страхованию, сострахованию и перестрахованию, оказанные страховыми организациями. С 1 января 2012 года страховые медицинские организации - участники ОМС не уплачивают НДС при получении средств от ТФОМС, если данные средства:

- являются целевыми и перечисляются на основании договора о финансовом обеспечении ОМС;

- предназначены для ведения дела по ОМС;

- являются вознаграждением за выполнение действий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС.

Эти же средства не учитываются в доходах при определении базы по налогу на прибыль (новый подп. 14 п. 1 ст. 251 НК РФ). Соответственно, с этой даты подп. 30 п. 1 ст. 251 НК РФ утрачивает силу, в связи с чем в п. 48.1 ст. 270 Кодекса уточнен и список затрат, не учитываемых при исчислении налога на прибыль.

В расходы не будут включаться средства, переданные медицинским организациям для оплаты медпомощи застрахованным лицам в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи.

Статья 294.1 НК РФ, устанавливающая особенности определения доходов и расходов страховых медицинских организаций, изложена в новой редакции.

Теперь средства, полученные от ТФОМС, будут учитываться в доходах, если они предназначены для ведения дела по ОМС или являются вознаграждением по договору о финансовом обеспечении ОМС.

Изменения в персонифицированном учете

Законом N 313-ФЗ внесены изменения в Федеральный закон от 01.04.1996 N 27-ФЗ "Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования" (далее - Закон N 27-ФЗ). Преамбула Закона дополнена следующим положением: персонифицированный учет по данному Закону также распространяется на лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, на дополнительные меры государственной поддержки в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2006 N 256-ФЗ "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей". Этот учет будет вестись для целей обязательного медицинского страхования Пенсионным фондом РФ. ПФР будет обязан представлять в ФФОМС сведения о работающих застрахованных лицах в системе индивидуального (персонифицированного) учета, необходимые для обязательного медицинского страхования. Порядок такого обмена информацией будет установлен соглашением между ПФР и ФФОМС (ст. 16 Закона N 326-ФЗ).

Внесены уточнения и в п. 1 ст. 8 Закона N 27-ФЗ.

Указано, что документы в электронной форме, содержащие сведения о застрахованных лицах, направляемые страхователем в Пенсионный фонд РФ, должны быть заверены электронной цифровой подписью в соответствии с Федеральным законом от 10.01.2002 N 1-ФЗ "Об электронной цифровой подписи".

Изменения в положении страховых организаций

В частности, с 1 января 2012 года изменяются требования к минимальному размеру уставного капитала страховщика, осуществляющего исключительно медицинское страхование (изменения в п. 3 ст. 25 Закона "Об организации страхового дела в Российской Федерации").

В соответствии с новой редакцией п. 2 ст. 18 Закона N 125-ФЗ страховщик будет обязан направлять в ТФОМС сведения о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Форма и порядок направления такой информации должны быть утверждены страховщиком по согласованию с ФФОМС.

Другие новации

Корректируется с 1 января 2012 года порядок и условия предоставления межбюджетных трансфертов и субвенций из бюджета ФФОМС территориальным фондам ОМС в соответствии с Законом N 326-ФЗ (изменения внесены в Бюджетный кодекс РФ).

В Федеральный закон от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" вносятся многочисленные изменения.

Например, в ст. 44 данного Закона установлено, что организация, получившая разрешение на проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения, обязана страховать риск причинения вреда жизни, здоровью пациента путем заключения договора обязательного страхования. Участие пациента в проведении такого исследования при отсутствии договора обязательного страхования не допускается. Порядок реализации прав и обязанностей сторон по договору обязательного страхования устанавливаются типовыми правилами.

Кроме того, в ст. 71 Закона N 313-ФЗ конкретизированы:

- требования к представляемой заявителями информации о медицинских организациях, в которых предполагается проведение клинических исследований лекарственного препарата для медицинского применения, и о качестве лекарственных препаратов;

- требования к порядку и условиям страхования жизни, здоровья пациентов, участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата;

- механизмы, позволяющие осуществить процедуры проведения экспертизы и регистрации лекарственных препаратов на основании документов, представленных на регистрацию до 1 сентября 2010 года;

- условия обращения лекарственных препаратов в упаковке с маркировкой, нанесенной в соответствии с требованиями, действовавшими до 1 сентября 2010 года.

Анонс. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации в 2019. Особенности оформления и необходимые знания.

Дорогие читатели! Статья рассказывает о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай индивидуален. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь к консультанту:

ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ .

Это быстро и БЕСПЛАТНО !

Многие граждане уже оценили ценность обязательного медицинского страхования. Именно поэтому, не экономит на своем здоровье и активно оплачивает полюс.

Так что же такое обязательное медицинское страхование в России? И какие основные нюансы имеются при данной процедуре?

Что нужно знать

В соответствии с законодательством, все граждане, включенные в систему , вправе получить бесплатную медицинскую помощь на территории всей Российской Федерации.

Как происходит организация и финансирование фонда

Фонд ОМС – самостоятельная государственная кредитная компания, которая реализует государственную политику в медицинской отрасли.

Такие организации предназначены для аккумулирования страховых взносов, а также обеспечения финансовой стабильности.

Это регламентируется уже дополнительным соглашением со стороны лечебного заведения и заявителя.

В пунктах договора нужно отобразить:

дата заключения;

наименование страховщика;

основание для деятельности;

предмет договора;

объем медпомощи;

дата и подпись.

Необходимые документы

Для оформления понадобиться:

паспорт гражданина России;

свидетельство о рождении, если это несовершеннолетний гражданин;

заявление установленного образца.

Для беженцев нужно предоставить дополнительно справку о признании их таковыми. Иностранец должен предоставить вид на жительство или загранпаспорт.

Лица без гражданства должны предоставить регистрацию и паспортные данные.

Порядок расчета

Как исчислять обязательное медицинское страхование, согласно Федерального закона оплата медицинской помощи осуществляется после предоставления медорганизацией реестра счетов и счета на оплату в пределах установленного лимита.

Страховая компания:

подает в территориальный орган заявку на получение целевого вознаграждения при авансовом платеже;

подает заявку на получение суммы за оказанные услуги.

Затем территориальный орган рассматривает заявку и удовлетворяет ее, перечисляя необходимую сумму.

Подробно о страховых взносах на обязательное медицинское страхование (ОМС)

Длительность расчетного периода определяется за каждый год отработанного времени. Начисление в бухгалтерии происходит именно так.

Длительность предоставления услуги – всю жизнь застрахованного лица. Платильщих страховых взносов – физическое лицо или работодатель.

Если человек не трудоустроен, то он может самостоятельно вносить денежные средства в ФСС. Страховые взносы зачисляются в федеральный фонд.

1. Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":
1) работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;
2) самостоятельно обеспечивающие себя работой: индивидуальные предприниматели, адвокаты, медиаторы, нотариусы, занимающиеся частной практикой, арбитражные управляющие, оценщики, патентные поверенные, физические лица, применяющие специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход", физические лица, поставленные на учет налоговыми органами в соответствии с пунктом 7.3 статьи 83 Налогового кодекса Российской Федерации, и иные лица, занимающиеся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой;
3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности и осуществляющие традиционную хозяйственную деятельность;
5) неработающие граждане:
А) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
Б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
В) граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;
Г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
Д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
Е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
Ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.
2. Порядок и методика определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета Федерального фонда, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Судебная практика по статье 10 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ

Решение от 23 апреля 2019 г. по делу № А17-1447/2019
Арбитражный суд Ивановской области (АС Ивановской области)
Указано непредставление заявителем в соответствии со сроками, установленными в Налоговом кодексе Российской Федерации расчета по страховым взносам за 9 месяцев 2018 года по сроку 30. 10 . 2018 г. Организация не согласна с принятым Инспекцией решением и считает, что указанное решение является незаконным, нарушающим права и законные интересы Организации, связанные с осуществлением уставной деятельности...
Решение от 16 апреля 2019 г. по делу № А81-1299/2019
Арбитражный суд Ямало-Ненецкого АО (АС Ямало-Ненецкого АО)
2019 года на 10 часов 00 минут по настоящему делу назначено предварительное судебное заседание по делу (судебное заседание назначено на 08 апреля 2019 года на 10 часов 10 минут). В определении о принятии заявления к производству, подготовке дела к судебному разбирательству, назначении предварительного судебного заседания и назначении дела к судебному разбирательству, арбитражный суд...
Решение от 28 марта 2019 г. по делу № А60-5104/2019
Арбитражный суд Свердловской области (АС Свердловской области)
К отзыву, от заявителя поступило ходатайство о приобщении дополнительных доказательств, в том числе перерасчет сумм пени. Судом ходатайства удовлетворены. Рассмотрев материалы дела, суд УСТАНОВИЛ: С 10 . 09.2018 по 22. 10 . 2018 УПФР в Ленинском районе г. Екатеринбурга Насыровой М.З. проведена выездная проверка правильности исчисления, полноты и своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов...
Решение от 26 марта 2019 г. по делу № А53-42129/2018
Арбитражный суд Ростовской области (АС Ростовской области)
16/1448 от 19.05.2016, № 01-16/1754 от 27.06.2016, № 01-16/2038 от 28.07.2016, № 01-16/2645 от 04. 10 . 2016, № 01-16/2851 от 21. 10 . 2016, № 01-16/3473 от 16.12.2016). Однако, в 2016 году подписан только договор № 4 от 25.07.2016 ...
Постановление от 15 марта 2019 г. по делу № А67-1563/2018
Арбитражный суд Западно-Сибирского округа (ФАС ЗСО)
ОМС в Томской области объемов предоставления медицинской помощи (пункт 4.1 Договора № 30/2014/ОМС/2014). Также указанным актом Обществу адресованы требования: 1. В течение 10 дней со дня получения настоящего акта: 1.1 представить план мероприятий по устранению нарушений, выявленных в ходе проверки; 1.2 восстановить за счет собственных средств средства ОМС, ...
Постановление от 13 марта 2019 г. по делу № А42-3817/2018
Арбитражный суд Северо-Западного округа (ФАС СЗО)
Помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Согласно части 5 статьи 10 Закона № 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. ...
Решение от 27 февраля 2019 г. по делу № А55-19794/2018
Арбитражный суд Самарской области (АС Самарской области)
524 317 руб. 92 коп. задолженности по оплате медицинских услуг, пени в размере 69 508 руб. 90 коп. за период с 01.01.2018 по 10 . 07.2018, пени начисленные на основной долг из расчета одна трехсотая ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки, начиная с 11.07.2018 по день фактического...

Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ вступает в силу с 1 января 2011 г., за исключением отдельных положений, применяющихся с 2012 г.

Глава 2. Полномочия РФ и субъектов РФ в сфере обязательного
медицинского страхования

Глава 3. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники
обязательного медицинского страхования

Глава 4. Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых

Глава 5. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования

Глава 6. Правовое положение Федерального фонда и территориального фонда

Глава 7. Программы обязательного медицинского страхования

Глава 8. Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования

Глава 9. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Глава 10. Организация персонифицированного учета в сфере обязательного
медицинского страхования

Федеральный закон

Об обязательном медицинском страховании в РФ

Принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года
Одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года

Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона

Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статья 2. Правовые основы обязательного медицинского страхования

1. Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции РФ и состоит из Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов РФ. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

2. В случае, если международным договором РФ установлены иные правила, чем предусмотренные настоящим Федеральным законом, применяются правила международного договора Российской Федерации.

3. В целях единообразного применения настоящего Федерального закона при необходимости могут издаваться соответствующие разъяснения в порядке, установленном Правительством РФ.

Статья 3. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе

Для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия:

1) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

2) объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

3) страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

4) страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

5) страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

6) страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

7) застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

8) базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

9) территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Статья 4. Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);

2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

Статья 5. Полномочия РФ в сфере обязательного медицинского страхования

К полномочиям РФ в сфере обязательного медицинского страхования относятся:

1) разработка и реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования;

2) организация обязательного медицинского страхования на территории РФ;

3) установление круга лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию;

4) установление тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование и порядка взимания страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

5) утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

6) установление порядка распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

7) установление ответственности субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании;

8) организация управления средствами обязательного медицинского страхования;

9) определение общих принципов организации информационных систем и информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

10) установление системы защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

Статья 6. Полномочия РФ в сфере обязательного медицинского страхования, переданные для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации

1. К полномочиям РФ в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов РФ, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ в соответствии с требованиями, установленными настоящим Федеральным законом, в том числе:

1) утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования, и реализация базовой программы обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

2) утверждение дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее - дифференцированные подушевые нормативы) на территориях субъектов РФ в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования, утверждаемыми уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти (далее - правила обязательного медицинского страхования), для страховых медицинских организаций;

3) регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

4) администрирование доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения на территориях субъектов РФ;

5) контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ, в том числе проведение проверок и ревизий;

6) осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (далее также - страховой медицинский полис), в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования;

7) обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ;

8) ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в форме регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, а также персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

9) ведение отчетности в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 настоящей статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

3. Высшее должностное лицо субъекта РФ (руководитель высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ) при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 настоящей статьи полномочий:

1) организует деятельность по осуществлению переданных полномочий в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ;

2) обеспечивает в установленном порядке:

а) принятие решения о создании в случае отсутствия на территории субъекта РФ некоммерческой организации территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд);

б) утверждение структуры управления территориального фонда по согласованию с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд);

в) назначение на должность и освобождение от должности руководителя территориального фонда по согласованию с Федеральным фондом;

3) обеспечивает в установленном порядке своевременное представление в уполномоченный Правительством РФ федеральный орган исполнительной власти (далее - уполномоченный федеральный орган исполнительной власти) и Федеральный фонд:

а) отчетности об осуществлении переданных полномочий, о расходовании предоставленных субвенций, достижении целевых прогнозных показателей (в случае, если такие показатели установлены) по установленной форме;

б) нормативных правовых актов, принимаемых органами государственной власти субъектов РФ по осуществлению переданных полномочий, в течение трех дней после дня их принятия;

в) сведений (в том числе баз данных), необходимых для ведения единого регистра застрахованных лиц;

г) сведений о прогнозных показателях по осуществлению переданных полномочий по установленной форме;

д) иной информации, предусмотренной настоящим Федеральным законом и (или) принятыми в соответствии с ним иными нормативными правовыми актами РФ.

4. Контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивающих осуществление переданных в соответствии с частью 1 настоящей статьи полномочий, проводится Федеральным фондом, федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере, Счетной палатой РФ.

Статья 7. Права и обязанности уполномоченного федерального органа исполнительной власти и Федерального фонда по осуществлению переданных полномочий РФ в сфере обязательного медицинского страхования органами государственной власти субъектов РФ

1. Уполномоченный федеральный орган исполнительной власти осуществляет следующие права и обязанности по осуществлению полномочий, переданных в соответствии с частью 1 статьи 6 настоящего Федерального закона:

1) издает нормативные правовые акты и методические указания по осуществлению органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий;

2) осуществляет надзор за нормативно-правовым регулированием, осуществляемым органами государственной власти субъектов Российской Федерации по вопросам переданных полномочий, с правом направления обязательных для исполнения предписаний об отмене нормативных правовых актов или о внесении в них изменений;

3) осуществляет контроль и надзор за полнотой и качеством осуществления органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий с правом проведения проверок и выдачи обязательных для исполнения предписаний:

а) об устранении выявленных нарушений;

б) о привлечении к установленной законодательством Российской Федерации ответственности должностных лиц органов государственной власти субъектов РФ и территориальных фондов;

4) готовит и направляет высшему должностному лицу субъекта РФ (руководителю высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ) предложения об отстранении от должности должностных лиц органов государственной власти субъектов РФ и территориальных фондов;

5) вправе устанавливать целевые прогнозные показатели по осуществлению переданных полномочий;

6) утверждает правила обязательного медицинского страхования, в том числе методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи и порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

7) определяет порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) готовит и направляет в Правительство РФ предложения об изъятии соответствующих полномочий у органов государственной власти субъектов РФ в порядке, установленном Правительством РФ;

9) устанавливает порядок возмещения субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов для осуществления соответствующих полномочий;

10) осуществляет иные установленные настоящим Федеральным законом и другими федеральными законами полномочия.

2. Федеральный фонд осуществляет следующие права и обязанности по осуществлению полномочий, переданных в соответствии с частью 1 статьи 6 настоящего Федерального закона:

1) издает нормативные правовые акты и методические указания по осуществлению территориальными фондами переданных полномочий;

2) предоставляет субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения осуществления полномочий, переданных в соответствии с частью 1 статьи 6 настоящего Федерального закона;

3) осуществляет контроль за уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, в том числе проводит проверку деятельности территориальных фондов по выполнению функций администратора доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, вправе начислять и взыскивать со страхователей для неработающих граждан недоимку по указанным страховым взносам, пени и штрафы;

4) устанавливает формы отчетности в сфере обязательного медицинского страхования и порядок ее ведения;

5) устанавливает порядок осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам (далее также - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи);

6) осуществляет контроль за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии;

7) осуществляет контроль за функционированием информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования;

8) согласовывает структуру территориальных фондов, назначение на должность и освобождение от должности руководителей территориальных фондов, а также нормативы расходов на обеспечение выполнения территориальными фондами своих функций.

Статья 8. Полномочия органов государственной власти субъектов РФ в сфере обязательного медицинского страхования

К полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относятся:

1) уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

2) установление в территориальных программах обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования;

3) финансовое обеспечение и реализация территориальных программ обязательного медицинского страхования в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов;

4) утверждение бюджетов территориальных фондов и отчетов об их исполнении.

Статья 9. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования

1. Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

застрахованные лица;

страхователи;

Федеральный фонд.

2. Участниками обязательного медицинского страхования являются:

территориальные фонды;

страховые медицинские организации;

медицинские организации.

Статья 10. Застрахованные лица

Застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в РФ»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах «а» - «е» настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Статья 11. Страхователи

1. Страхователями для работающих граждан, указанных в пунктах 1 - 4 статьи 10 настоящего Федерального закона, являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

2. Страхователями для неработающих граждан, указанных в пункте 5 статьи 10 настоящего Федерального закона, являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статья 12. Страховщик

1. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

2. Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Статья 13. Территориальные фонды

1. Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами РФ в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ.

2. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

3. Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

4. Для реализации полномочий, установленных настоящим Федеральным законом, территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

Статья 14. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

1. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством РФ. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

2. В состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

3. Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

4. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования с учетом особенностей, установленных нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности, и Федерального фонда.

5. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

6. Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства).

7. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

8. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством РФ и условиями этих договоров.

9. Страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом.

10. Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр страховых медицинских организаций), на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

11. В случае, если на территориях субъектов РФ отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций.

Статья 15. Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования

1. Для целей настоящего Федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций), в соответствии с настоящим Федеральным законом:

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

2. Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте РФ могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями.

3. Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами.

4. Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством РФ случаев.

5. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

6. Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования.

7. Медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством РФ и находящиеся за пределами территории РФ, вправе оказывать виды медицинской помощи застрахованным лицам, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Глава 4. Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых
медицинских организаций и медицинских организаций

Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц

1. Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством РФ;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами.

5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте РФ, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи:

1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;

2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;

3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

Статья 17. Права и обязанности страхователей

1. Страхователь имеет право получать информацию от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

2. Страхователь обязан:

1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования;

2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

3. Страхователи, указанные в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, обязаны представлять в территориальные фонды расчеты по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном частью 11 статьи 24 настоящего Федерального закона.

4. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей, указанных в части 1 статьи 11 настоящего Федерального закона, осуществляются в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации. Контроль за регистрацией и снятием с регистрационного учета указанных страхователей осуществляют территориальные органы Пенсионного фонда РФ, которые представляют соответствующие данные в территориальные фонды в порядке, определяемом соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом РФ и Федеральным фондом.

5. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей, указанных в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, осуществляются территориальными фондами в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, при этом:

1) регистрация в качестве страхователя осуществляется на основании заявления о регистрации, подаваемого не позднее 30 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ о наделении полномочиями страхователя (далее - наделение полномочиями);

2) снятие страхователя с регистрационного учета осуществляется на основании заявления о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя, подаваемого в течение 10 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ о прекращении полномочий страхователя (далее - прекращение полномочий).

6. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей осуществляются на основании документов, представленных ими на бумажном или электронном носителе.

7. Особенности постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов на обязательное медицинское страхование устанавливаются Правительством РФ.

Статья 18. Ответственность за нарушение требований регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан

1. Нарушение страхователями, указанными в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, срока подачи заявления о регистрации или о снятии с регистрационного учета в территориальные фонды влечет за собой наложение штрафа в размере пяти тысяч рублей.

2. Отказ в представлении или непредставление в установленный срок страхователями для неработающих граждан в территориальные фонды документов или копий документов, предусмотренных настоящим Федеральным законом и (или) иными нормативными правовыми актами, принятыми в соответствии с настоящим Федеральным законом, влечет за собой наложение штрафа в размере 50 рублей за каждый непредставленный документ.

3. В случае выявления нарушений, указанных в частях 1 и (или) 2 настоящей статьи, должностные лица Федерального фонда или территориальных фондов составляют акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании по форме, утвержденной Федеральным фондом.

4. Рассмотрение дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложение штрафов в части регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан осуществляются должностными лицами Федерального фонда или территориальных фондов в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

5. Перечень должностных лиц Федерального фонда и территориальных фондов, уполномоченных составлять акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании, рассматривать дела о таких нарушениях и налагать штрафы в соответствии с частями 3 и 4 настоящей статьи, утверждается Федеральным фондом.

6. Штрафы, начисленные в соответствии с настоящей статьей, зачисляются в бюджет Федерального фонда.

Статья 19. Права и обязанности страховых медицинских организаций

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона.

Статья 20. Права и обязанности медицинских организаций

1. Медицинские организации имеют право:

1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом;

2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.

2. Медицинские организации обязаны:

1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;

2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

5) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;

6) размещать на своем официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи;

8) выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Федеральным законом.